新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请了中医院医院于振涛教授、医院王正教授、南医大医院申维玺教授3位大咖作为会议主持，共同相聚云端，进行MDT讨论。

带队大咖：

于振涛教授

中医院医院

王正教授

医院

申维玺教授

南医大医院

研究分享：免疫时代，化疗基石绽放新生

讲者：广州医院，周承志教授

周承志教授

一、免疫治疗及联合化疗的作用机制

癌症免疫治疗通过激发或调动机体的免疫功能治疗肿瘤；其中，免疫检查点是现阶段研究热点。

免疫检查点分子是免疫系统中起抑制作用的调节分子，表达于免疫细胞上，抑制免疫细胞功能，使机体无法产生有效的抗肿瘤免疫应答，形成免疫逃逸。目前研究较为成熟的靶点有PD-1，PD-L1和CTLA-4。

免疫检查抑制剂就是针对相应的免疫检查点研发单抗类药物，其主要作用为阻断表达免疫检查点的肿瘤细胞与免疫细胞之间的作用，从而阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。

肿瘤免疫检查点抑制剂类药物发展迅猛，近年来集中上市。

目前有四种免疫治疗药品已经在中国获批肺癌适应症。

由免疫治疗联合治疗的理论基础可知：免疫治疗联合其他疗法可产生协同作用。

免疫联合治疗机制

肿瘤常规治疗，包括分子靶向治疗和放化疗等，会影响宿主的抗肿瘤免疫力；而免疫检查点抑制剂则主要动员宿主的抗肿瘤免疫应答。因此，免疫联合治疗可能产生协同效应，多种免疫联合治疗模式也应运而生。目前已有多项联合放疗、化疗、靶向治疗、CTLA-4抗体免疫治疗的联合治疗临床试验正在进行，其中不乏收获显著的联合应用策略。

基于免疫治疗可联合其他治疗的理论可知，免疫治疗联合化疗具有协同作用，可进一步增强抗肿瘤免疫。

免疫联合化疗机制

一）作用机制：

1.免疫治疗是通过激发或调动机体的免疫功能，改善肿瘤微环境和增强抗癌症的免疫力，例如可通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，恢复T细胞识别和杀伤肿瘤细胞活性。

2.化疗直接杀伤肿瘤细胞，促进肿瘤新生抗原释放，产生更多肿瘤特异性T细胞。

3.化疗药物可调节肿瘤微环境（如清除Treg和MDSC），增强T细胞抗肿瘤效应。

二）免疫联合化疗重点：

1.叠加药效：①化疗对肿瘤微环境具有修饰的影响。

②越来越多的证据表明化疗有积极的免疫作用，化疗有利于抗原呈递细胞的成熟，包括通过MHCl类增强肿瘤抗原呈递、肿瘤细胞PD-L1表达、下调肿瘤部位免疫抑制细胞（如CD4+CD25+FOXP3+Tregs或MDSCs）、增加CD8+T细胞和巨噬细胞。

2.控制毒性：免疫治疗和化疗都可能会在治疗过程中引起一定的不良反应。

①免疫常见不良反应：甲状腺功能减退、疲劳、皮肤过敏反应等；

②化疗常见不良反应：贫血、消化道症状、脱发等；

联合用药时控制毒性叠加尤为重要，目前已有试验证明，在双药联用的过程中，毒性是可以控制的。

二、晚期非鳞NSCLC领域免疫治疗联合化疗相关研究解读

一）一系列代表性临床研究标志着免疫治疗联合化疗在晚期非鳞NSCLC领域的发展

①KEYNOTE-G研究

Il期临床试验：基于该试验结果，FDA将帕博利珠单抗联合培美曲塞联合卡铂方案列为晚期肺癌一线治疗推荐方案。结果表明，与单独化疗相比，在化疗基础上联用帕博利珠单抗可显著提高缓解率，延长无进展生存期。

KEYNOTE-G研究结果

②KEYNOTE-研究

III期临床试验：基于该试验结果，帕博利珠单抗联合培美曲塞联合卡铂治疗方案开始被广泛接受并使用。

结论显示在既往末经治疗的无EGFR或ALK突变的晚期非鳞状NSCLC患者中，帕博利珠单抗联合培美曲塞和含铂药物的标准化疗与单独化疗相比，总生存期和无进展生存期显著延长。

KEYNOTE-研究OS

年ASCO更新OS数据为22.0个月，且显示PD-1联合化疗组降低了一半的死亡风险。

KEYNOTE-研究小结：帕博利珠单抗联合培美曲塞联合卡铂方案既能给晚期非鳞NSCLC患者带来更好生存获益，又能控制不良反应的发生。

③ORIENT-11研究

III期临床试验：年4月NMPA受理信迪利单抗联合化疗用于非鳞癌适应症的上市申请。

ORIENT-11研究PFS和OS

ORIENT-11研究显示：信迪利单抗联合培美曲塞/铂类较安慰剂联合培美曲塞/铂类显著延长PFS；ORR也得到改善（51.9%vs.29.8%），并且缓解持久；信迪利单抗联合化疗有显著改善OS的趋势（HR=0.）；信迪利单抗联合化疗未出现新的安全性信号，安全性良好。

三、晚期鳞状NSCLC领域免疫治疗联合化疗相关研究解读

一、一系列代表性临床研究标志着免疫治疗联合化疗在晚期鳞状NSCLC领域的发展

①KEYNOTE-研究

亮点：评估帕博利珠单抗联合铂类及紫杉类在晚期肺鳞癌一线治疗中的疗效。

意义：帕博利珠单抗联合化疗用于晚期肺鳞癌一线治疗完胜标准化疗。

KEYNOTE-研究结果

无论PD-L1的表达情况帕博利珠单抗联合紫杉醇或白蛋白紫杉醇均能显著改善鳞癌患者的PFS和OS，东亚人群获益更显著。

②ORIENT-12研究

亮点：全球首个证实PD-1抗体联合吉西他滨和铂类一线治疗鳞状NSCLC的临床研究。

意义：为晚期鳞状NSCLC免疫联合化疗治疗提供新的选择。

ORIENT-12研究PFS

研究进展小结

1.ORIENT-12研究显示信迪利单抗联合吉西他滨和铂类显著延长了晚期或复发性鳞状NSCLC患者的PFS，达到预设的研究终点。

2.免疫治疗已在肺癌领域取得突破性进展，免疫治疗联合化疗方案为研究热点；在选择免疫治疗联合化疗方案时，如何叠加疗效、控制毒性尤为关键。

3.KEYNOTE-研究是一个划时代的研究，将免疫治疗联合培美曲塞方案写进国内外权威指南晚期肺癌治疗一线推荐方案。

4.在中国，信迪利单抗联合化疗方案研究在治疗鳞癌及非鳞癌NSCLC方面均取得一定进展。

5.免疫联合化疗无论在鳞癌及非鳞癌NSCLC中，均逐渐成为一线的标准治疗。

病例一

sMPLC诊疗策略一深圳经验分享

讲者：中医院医院，郭晓彤教授

郭晓彤教授

sMPLC概念

年Martini和Melamed（M-M）建立的诊断标准①同时发生或间隔6个月以内发生的双肺病变；②经病理诊断证实是恶性肿瘤，其组织学类型不同。③组织学类型相同时需满足：位于不同肺段、肺叶，不同侧肺；肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移；④除外复发和转移。

诊断策略

排除肺转移瘤，诊断及鉴别主要仍依赖于胸部CT，且CT的随访观察是定性诊断的重要方法。

鉴别诊断：转移瘤：1、原发灶在一侧肺，其他为转移灶；

2、原发灶在肺外器官，肺内病灶均为转移瘤；

3、包含几种成分：具有肺外原发肿瘤病史；单发或多发密度均匀的圆形和椭圆形；边缘一般较光整，毛刺、胸膜牵拉等较少；肿瘤倍增时间短；

诊断进展：进入21世纪后，美国胸科医师联盟（ACCP）再次对M-M标准进行了修订，引入了分子基因诊断作为标准，提出利用不同的分子遗传学特点对相同病理类型的多发病灶加以鉴别。

综合诊断：ACCP指南建议诊断需考虑以下因素：组织学类型、遗传学特点、影像学特征、临床表现。

案例一患者女，47岁；

既往史：子宫肌瘤病史；

诊断：多发肺结节。

案例二患者女，59岁；

既往史：乳腺癌、肾癌病史；

诊断：多发肺结节。

案例三患者男，31岁；

既往史：结肠癌病史2年；

诊断：多发肺结节。

镜下所见：异型肺泡上皮细胞主要呈附壁样生长，可见少量腺样结构。

治疗策略

外科手术依然是治疗多原发肺癌最有效的方法，其他方法如SBRT、射频消融，氩氦刀等。

NCCN指南推荐：

一、sMPLC外科治疗策略

两大基本原则：

最大限度地切除肿瘤组织；

最大限度地保留正常肺组织。

sMPLC涉及多个病灶的治疗策略：

①在无手术禁忌证的情况下尽可能手术治疗；

②尽可能完整有效地切除肿瘤；

③尽可能多地保留健康肺组织；

④术后应采取多学科综合治疗；

临床经验：主次分明、优先原则、同侧兼顾。主病灶是核心，兼顾其他病灶（25mm）。

二、sMPLC外科治疗术式的选择

1.单侧病变

①同一肺叶双原发或多原发——肺叶切除；

②同侧不同肺叶多发病灶——尽可能采取同期手术；

③肺叶+亚肺叶；

④亚肺叶+亚肺叶；

⑤尽量避免全肺切除；

2.双侧病变：分期手术或同期双侧手术

分期手术：

①先切除病灶较大、中央型、进展较快、或怀疑有同侧淋巴结转移的病灶，后切除周围型、进展较慢的小病灶。

②先切除对预后影响较大的病灶：实性成分比重较大、恶性征象明显、分期较晚的病灶。

③两次手术的时间间隔应在2-4个月。

选择分期或同期手术是保证病人安全的前提下实现一次性精准切除。

sMPLC外科治疗术式的选择

同期双侧手术：先做预期切除较少的一侧，如先行一侧亚肺叶切除再行对侧肺叶切除；如果均为亚肺叶切除，一般先行右侧手术。

小结

1.sMPLC发病率上升，概念和理念仍需进一步更新。

2.诊断需排除转移瘤，结合病史、影像学非常关键。

3.外科治疗仍是主要手段，手术策略个体化定制尤为重要。

4.同期双侧VATS肺手术安全、有效、效果更优。

病例二

术前新辅助治疗病例分享

讲者：医院，陈星

陈星

病例详情

患者男，56岁，因“反复咳嗽、咳痰伴痰中带血2年，发热3天”于-07-23入院。

既往史：7年前曾行“右肺大疱切除术”。

个人史：嗜烟20余年，1包/日，已戒烟3个月，无嗜酒等。

查体：锁骨上等浅表淋巴结均未触及肿大，右胸壁可见陈旧性手术疤痕；右下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音。

入院检查

非小细胞肺癌相关抗原21-1：3.53ng/ml；

胸部CT：右肺下叶支气管周围软组织影，右肺中间干支气管狭窄，双上肺大疱，肺门淋巴结肿大。

胸部CT

彩超：肝血管瘤，胆囊隆起性病变，肾囊肿，左肾结石。

支气管镜镜下诊断：右肺中间干支气管肿物。

病理结果：鳞状细胞癌。

免疫组化5项：CK5/6(3+)、P40(3+)、CK7(-)、TF-1(-)P16(+)。“右下叶中间干肿物纤支镜活检”：鳞癌。

ERBB2：阳性，EGFR/ALK/ROS1等驱动基因均阴性，PD-L1≥1%。

临床诊断

右下肺中央型鳞癌c-T4N1MOIIIA期PS1分（AJCC第8版）EGFR/ALK/ROS1/MET/RET野生型，PD-L1≥1%

诊疗过程

治疗方案：术前新辅助化疗联合免疫治疗+手术治疗+术后辅助化疗方案。具体方案予以吉西他滨+奈达铂（2周期）+信迪利单抗（4周期），胸部CT疗效评价：PR。

-07-29和-10-11胸部CT

于-10-14行“右肺中下叶切除术+淋巴结清扫术”。术后病理：MPR（≤10%残余肿瘤细胞）。

术后诊断：右下肺中央型鳞癌p-T4NoMo1IIA期（AJCC第8版）

手术R0切除，病理学MPR。

术后一月胸部CT

术后治疗：吉西他滨+奈达铂。

诊疗过程

总结

会议最后，王正教授总结到：目前尚未找到肺鳞癌的有效靶向治疗靶点，在靶向治疗方面缺少突破。免疫治疗是肺鳞癌新的治疗策略，通过学习免疫治疗应用于肺鳞癌的最新研究进展，我们进一步掌握了免疫联合化疗治疗方案的相关知识。同时也希望日后同仁间多参与学术活动，进行学术交流，随时追踪最新研究动态，从而提升自身业务水平，为患者谋取福利。

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