治疗白癜风医院哪里好 http://m.39.net/pf/a_4618897.html
人的体液环境必须有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理功能。酸碱平衡紊乱通常是某些疾病或病理过程的继发性变化，会使病情更加严重、复杂。能够及时发现和正确处理酸碱平衡紊乱，是一名呼吸科医生应该掌握的基本功。
01酸碱失衡的判断利用血气分析判断酸碱平衡紊乱，最经典的莫过于六步法了：
Step1：根据H+、PaCO2、HCO3-三者关系判定是否存在检查误差
Step2：根据pH判定是酸中毒还是碱中毒
Step3：根据pH与PaCO2改变的方向分清是原发、代偿
Step4：根据代偿公式判定是单纯性还是混合性
Step5：计算AG和△AG，判断有无AG增高。
Step6：判断血气分析结果是否与临床相符
详细过程可参考文章《血气分析怎么看，由大咖亲自来教你》
02呼吸性酸中毒的纠正呼吸性酸中毒是指由于CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降，以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征。
血气分析特征：pH↓，PaCO2↑，代偿后代谢性指标继发性升高，实际碳酸氢根（AB）、理论碳酸氢根（SB）及缓冲碱（BB）均↑，ABSB，剩余碱（BE）正值↑。呼酸的病因：引起呼酸的原因无非是通气功能障碍引起的CO2排出受阻或外环境CO2浓度过高导致吸入过多，如喉头水肿引起的急性呼酸或慢阻肺、哮喘引起的慢性呼酸。防治方法：呼吸性酸中毒根据发病的时程和原因，可以分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。急性呼酸多见于上呼吸道急性梗阻、呼吸暂停等，应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的CO2尽快排出，必要时可插管行机械通气。慢性呼酸绝大多数是由于慢性肺部疾病引起的通气功能障碍引起，常伴慢性呼吸衰竭，以治疗原发病为主，保持呼吸道通畅，改善通气，解除CO2潴留。具体措施如下：（1）抗感染治疗：反复的支气管-肺部感染是引起慢性呼吸性酸中毒的重要因素，因此经验性选择有效的抗菌药物是治疗的基础。
（2）祛痰、平喘、机械通气：在有效抗感染的基础上，应用支气管扩张剂、祛痰药物等可以使通气量得到改善、CO2排出增加。如果PaCO2进行性升高，出现严重低氧血症，或呼吸频率显著增快或呼吸抑制，则可以考虑进行机械通气。行机械通气时要注意避免潮气量过大，导致CO2排出过快，引起代谢性碱中毒。
（3）纠正低氧血症：采用低流量氧气吸入，使PaO2≥60mmHg，SO2≥90%以上即可，避免高流量高浓度吸氧。
（4）原则上一般不补碱：
呼吸性酸中毒只要积极治疗呼吸道感染、通畅气道、解除CO2潴留，随着PaCO2下降，pH也随之趋向正常，因此原则上无需补充碱性药物。慢性呼酸者由于肾脏代偿作用HCO3-升高，随着通气改善PaCO2下降，本身就可能出现碱中毒，如果同时补碱的话会加重碱中毒。
但并非绝对不能补，如果pH＜7.2时，为了减轻酸血症对机体的损害，也可以适当补充5%NaHCO3，呼酸需要的补碱量通常较少，一次量40～60mL，只需要将pH升至7.20以上即可。
（向下滑动可查看完整内容）为什么说「宁酸勿碱」？
H+增加即酸性环境氧离曲线右移、氧向周围组织的释放增加。休克、慢性缺氧等疾病状态下出现的酸性环境其实是机体的一种保护性适应，可以增加组织对氧的利用。而且酸性环境有利于兴奋呼吸中枢、增加肺泡通气量。在酸中毒尤其是慢性呼吸衰竭导致的呼吸性酸中毒时，如果盲目补碱纠酸有可能导致通气量下降、周围组织氧利用障碍，加重病情。因此纠正酸碱失衡时要宁酸勿碱。
03代谢性酸中毒的纠正代谢性酸中毒是指，固定酸增多和（或）HCO3-丢失引起的pH下降，以血浆HCO3-原发性减少为特征，是临床上最常见的酸碱平衡紊乱类型。
血气分析特征：pH↓，HCO3-↓，AB、SB、BB均↓，BE负值加大，PaCO2继发性下降，ABSB。代酸的病因：代谢酸中毒的病因总结出来无非是酸多了（代谢障碍、摄入过多）和（或）碱少了（HCO3-经肠道、皮肤、肾脏丢失）。防治方法：（1）防治原发病
根据不同病因采取相应的治疗措施，如糖尿病酮症酸中毒者应以胰岛素治疗为主。乳酸性酸中毒者应针对病因，纠正循环障碍、控制感染、补充能量等。肾衰竭引起者应采用透析治疗等。
（2）纠正水、电解质紊乱
酸中毒时K+外流往往掩盖了同时存在的低钾血症，酸中毒纠正后K+返回细胞内可出现明显的低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后游离钙明显减少，有时可以出现手脚抽搐。因此在治疗酸中毒时应该注意纠正水和电解质紊乱。
（3）补碱治疗
轻症酸中毒，经过以上处理措施，往往可以得到纠正，无需补碱。但如果是严重酸中毒，通过以上措施并不能完全纠正，这时候就需要补充碱性药物了。
常用碱性药物有乳酸钠、THAM及NaCHO3。乳酸钠在缺氧、乳酸酸中毒、肝功能不全时不宜使用。THAM既可以治疗呼吸性酸中毒，又可以治疗代谢性酸中毒，缺点是对呼吸中枢有抑制作用。临床上最常用的还是5%NaCHO3注射液静脉滴注。
（向下滑动可查看完整内容）补碱量怎么计算？
NaHCO3(mM)=（24－实测HCO3-）(mM)×0.4×体重(kg)
公式中的0.4是假定注射1/2NaHCO3会进入到细胞内与H+中和而消耗，其余1/2为可以提高细胞外液中HCO3-的需要量；其中细胞外液量按体重的20%计算。
根据上式计算出NaHCO3需要量，根据NaHCO3分子量、再折合成5%NaHCO3，则有：
1mMNaHCO3＝0.gNaHCO3＝1.68mL5%NaHCO3
一般首先采用计算量的1/3～1/2于2～3h内静滴，以后再根据动脉血气分析结果决定是否需要继续补充。
04呼吸性碱中毒的纠正呼吸性碱中毒是指其中由于肺通气过度引起PaCO2↓、pH↑，以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征。
血气分析特征：pH↑，PaCO2↓，ABSB，代偿后代谢指标继发性降低，AB、SB及BB均↓，BE负值↑。呼碱的病因：任何引起通气量增加的过程可引起呼碱，如呼吸中枢受刺激或精神性过度通气、低氧血症和肺疾患、机体代谢旺盛、人工呼吸机使用不当等。防治方法：（1）防治原发病
防治原发病、消除引起肺通气过度的原因是防治呼吸性碱中毒的根本措施。如高热者适当降温；呼吸机应用不当者应检测与调整吸入氧浓度、频率、潮气量等；精神性过度通气进行心理治疗或酌情使用镇静剂。
（2）吸入含CO2气体
对急性呼吸性碱中毒可吸入含5%CO2的混合气体；或嘱患者反复屏气；或用塑料袋套于患者的口鼻上使其反复吸回呼出的CO2以维持血浆H2CO3浓度。
（3）纠正低血钙
因碱血症导致游离钙减少，发生低钙血症，有手足搐搦者可静脉注射10%葡萄糖酸钙进行治疗。
（向下滑动可查看完整内容）05代谢性碱中毒的纠正代谢性碱中毒是指由于细胞外液碱增多和（或）H+丢失引起的pH升高，以血浆HCO3-原发性增多为特征。
血气分析特征：pH↑，AB、SB及BB均↑，ABSB，BE正值加大，PaCO2继发性升高。代碱的病因：任何引起酸性物质丢失过多，或HCO3-负荷过高的因，均可以引起代碱，如剧烈呕吐、过量使用利尿剂、大量输入库存血、低钾血症、肝衰等。防治方法：（1）治疗原发病
积极治疗原发病，消除引起代碱的原因，包括对引起大量呕吐原发病的积极治疗，合理应用利尿剂、碱性药物，注意血清钾的平衡等。
（2）补充生理盐水和氯化钾
有些轻度代谢性碱中毒只需要输入生理盐水即可治愈，因生理盐水中的Cl-浓度较血氯高，且pH较血浆低，有利于纠正代谢性碱中毒。
代谢性碱中毒多伴有钾的丢失，缺钾又可以引起或促发代谢性碱中毒，补充KCl后K+进入细胞内将其中的H+交换出来，有助于纠正碱中毒。因此临床上对代碱患者只要无高钾血症和尿少或无尿，就要积极补钾。
（3）防治上消化道出血
代谢性碱中毒极易并发上消化道出血，可能与胃肠粘膜缺氧、缺血等因素有关。因此，要常规引用H2受体阻断剂预防上消化道出血。
（4）纠正碱中毒
乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，可以使肾小管HCO3-重吸收减少，增加其从尿中排出，从而纠正代谢性碱中毒。但有排钠和排钾作用，可加重低钾血症；抑制CO2变为碳酸，提高PaCO2，故较重的2型呼吸衰竭或低钾血症时，不宜应用。常用剂量为0.25g口服2/日。
精氨酸：含有盐酸，可直接补充H+，因此能有效地纠正代谢性碱中毒，是临床纠正代谢性碱中毒的常用药物。
盐酸：0.1mM盐酸溶液，一般用于较严重的代谢性碱中毒。操作方法：可将1mM盐酸mL融入0mL0.9%NaCl或5%葡萄糖溶液中，经中心静脉导管缓慢滴入（25～50mL/h）。
氯化铵：在体内解离成NH4+和CL-，既可以中和HCO3-，又可以补充Cl-，对因大量呕吐导致的低氯性碱中毒尤为适用。因NH4+需要在肝脏代谢，故右心衰或肝硬化者因肝功能受损，禁用。
（向下滑动可查看完整内容）作者：医院呼吸科刘国才首发：呼吸时间排版：飞腾投稿：wangliya1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献[1].葛均波.内科学(第9版)[M].人民卫生出版社,.[2].陈孝平.外科学(第9版)[M].人民卫生出版社,.[3].王建枝.病理生理学(第9版)[M].人民卫生出版社,.[4].林果为.实用内科学(第15版)[M].人民卫生出版社,.[5].钱桂生.实用血气分析及酸碱紊乱治疗学[M].郑州大学出版社,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇