本文转载于《中华医学杂志》年第12期
支气管瘘是指支气管与胸腔、胸腔胃、食管甚至胆管等空腔脏器或腔隙间存在异常通道(瘘管或瘘口)的病理状态[1]。肺空洞即肺部空洞型病变，是指位于肺部肿块、实质或者结节中的含气腔隙。肺组织由于不同原因发生液化坏死经支气管排除后空气进入是形成肺部空洞的病理基础，常见于肺结核和肺癌等[2]。如果段及段以上支气管形成病理性通道与肺部空洞性病变直接连通，我们将其称为"支气管肺空洞瘘(bronchialpulmonarycavityfistula，BPCF)"。BPCF的瘘口可在支气管镜检查时于镜下直接看到，支气管镜可直接进入肺空洞内。现将6例BPCF合并真菌感染的患者资料报道如下。一、对象与方法年7月至年7医院同时行胸部影像学和支气管镜检查的住院和门诊患者中，符合BPCF者6例。收集该组患者的病例资料，包括人口学、临床表现、实验室检查、影像学、组织病理学、治疗方法及预后。二、结果1．临床表现：6例BPCF患者中，男4例，女2例。年龄(53.6±16.4)岁(范围28～69岁)。患者在发病之前均存在肺空洞性病变，其中4例为肺结核空洞，1例为肺囊肿，1例为肺鳞癌空洞。4例肺结核空洞患者均经过正规的抗结核治疗1年以上，肺结核空洞不能闭合，遗留有巨大的肺内空洞。6例临床均表现为咳嗽、咳痰，3例有发热，4例伴咯血，2例伴大咯血(表1)。2．影像学及内窥镜检查：胸部CT显示6例均存在肺部空洞性病变，肺部空洞分别位于左肺上叶3例，右肺上叶1例，右肺下叶2例(表1)。根据病史及影像学检查，肺结核空洞4例，肺囊肿1例，肺鳞癌1例。5例存在肺空洞内球形阴影，考虑为真菌球，3例伴空洞周围浸润影；1例空洞内可见气液平。胸部CT或胸片显示叶或段支气管和肺空洞直接相连通。支气管镜检查可见支气管瘘瘘口(瘘口位置见表1)；支气管镜均可通过瘘口直接进入到肺空洞内：可见空洞内病变，如曲菌球、附壁白苔和积液。3．病原学及病理学检查：患者均行痰涂片，抗酸染色均为阴性；结核菌γ干扰素释放试验(T－SPOT－TB)4例阳性均为既往患结核的患者，余2例为阴性；6例均行1，3－β－D葡聚糖(G试验)和半乳糖甘露聚糖(GM试验)，其中G试验阳性2例，GM试验阳性2例，两者均阴性2例；4例行支气管肺泡灌洗液(BALF)的GM试验均为阳性，其中2例结果10；BALF培养烟曲霉3例，念珠菌1例，阴性2例；5例行空洞内病变活检，组织病理学显示曲霉菌菌丝4例，念珠菌菌丝1例(表2)。4．治疗和预后：病例1和病例5曾因大咯血转胸外科行手术治疗，其余患者拒绝行外科手术治疗。6例均应用抗真菌药物：病例1～5应用伏立康唑治疗，病例6应用氟康唑治疗；患者均同时应用两性霉素B雾化吸入治疗，病例1还同时应用两性霉素B局部冲洗。2例同时抗结核治疗。6例中，2例手术治愈(另外4例中，3例拒绝手术治疗，另外1例肺癌晚期患者胸外科无法切除病灶)，1例药物治愈，2例病情好转，间断应用抗真菌药物，1例失访。典型病例影像学资料见图1。三、讨论肺组织由于各种不同的原因而发生液化坏死，坏死组织的肺组织经支气管排出后空气进入就会形成肺部空洞，其中最常见的是肺结核空洞[2]。经过长期的抗结核治疗，大多数肺结核空洞可以闭合，但是部分患者会形成纤维空洞而迁延不愈。如果肺空洞引流的支气管阻塞后，空洞会逐渐由黏液和坏死物质填充，最终形成结核球[3]。而少数患者的肺结核空洞会侵及段及段以上支气管，而形成与肺部空洞直接连通的病理性通道，因此我们将其定义为BPCF，这是支气管瘘的一种新类型。
胸部螺旋CT连续扫描可以很好显示BPCF，不仅能够显示肺部空洞性病变，而且还能够显示与之相连的支气管，如果段和段以上的支气管和肺空洞直接相通，就可以诊断为BPCF。有时胸部CT在横截面图像中无法直接显示与肺部空洞直接连通的支气管，需要在不同的轴面进行图像重建。如果在胸部CT上BPCF的空洞累及胸膜，就有可能合并了支气管胸膜瘘。由于BPCF的瘘口都在段及段以上支气管，所以通过CT已经诊断BPCF者，在行支气管镜检查时均可发现相应的支气管瘘口，支气管镜还可经过瘘口直接进入到肺空洞内。支气管镜检查是诊断BPCF的必要条件之一。
由于支气管瘘的存在，BPCF的空洞一般无法自行闭合；而长期存在的肺部空洞性病变容易合并肺真菌病，特别是肺曲霉球。BPCF的空洞通过支气管瘘和外界更为直接地连通，也更容易合并真菌感染。本组6例BPCF均合并肺部真菌感染，其中5例为肺曲菌球，1例为念珠菌感染。BPCF中的曲菌球可以侵袭肺空洞壁，导致大咯血，本组中有4例咯血，2例大咯血。曲菌球不仅仅侵袭洞壁，而还会侵袭其周围的肺组织，导致侵袭性肺曲霉病，即形成混合型肺曲霉病[4]。临床会表现为发热，BPCF之外的肺部浸润影。
BPCF合并真菌感染首选胸外科手术治疗，不仅能够切除真菌病灶，而且将肺部空洞和支气管瘘一并切除，从而达到治愈的疗效。肺部空洞常有一层厚薄不均纤维组织包裹其周，形成空洞壁的屏障作用，导致空洞内药物浓度很低[5]，因此单纯的全身抗真菌药物疗效不佳；但是对于已经侵袭洞壁及周围肺组织的真菌感染，全身抗真菌药物是必要的。伏立康唑是最为常用的药物之一[6]；两性霉素B抗真菌谱广，抗真菌作用强，但全身应用不良反应较大，因此局部应用也许是一种较好的选择。两性霉素B雾化吸入已应用于肺真菌病的防治[7]。由于BPCF可通过支气管瘘和大气道有更为直接的连通，因此两性霉素B雾化吸入可更好地进入病灶。本组患者均加用了两性霉素B的雾化吸入治疗，效果较好。
（参考文献略）
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