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点击封面或 　　第*节小儿外科发展简史 　　一、小儿外科的发展简史 　　17世纪末妇产科医生Fatio出版了世界上第*本有关小儿外科问题的书籍；英国伦敦皇家儿童疗养所的CooperForster医生在年出版了《儿童外科疾病》；年瑞士的Fredet和年德国的Rammsted采用幽门环肌切开术治疗先天性幽门肥厚性狭窄，成为现代小儿外科的起步。美国的Ladd被认为是现代小儿外科的创始者，他是多名美国著名小儿外科医师的老师，并且编写了《小儿腹部外科学》，成为小儿外科的经典。而英国的DenisBrowne第*次认识到治疗儿童需要特殊训练的医师，是小儿外科手术领域的先驱，以其名字命名的丹尼斯·布朗奖是世界小儿外科领域的*高奖。小儿外科成为一个独立的专业是在第*次世界大战以后，第二次世界大战之后小儿外科进入成熟期，并迅速发展。 　　在中国，自秦汉以后，出现了以切除睾丸为主的“七岁净身”手术；《五十二病方》中记载了小儿腹股沟疝的修补术；隋代的巢元方描述了脐炎、膀胱结石；宋代的钱乙记录了丹毒、破伤风等疾病；明代的医学家王堂肯等描述了许多小儿外科疾病，如肠套叠、肛门闭锁等。新中国成立前的医学文献中偶见肠套叠、嵌顿疝的个案报告，但小儿外科这一概念仍然未出现。 　　0年以前，医院外科医生实施。20世纪50年代开始，在新中国政府领导下，出现了专职的小儿外科，小儿手术死亡率有了明显下降。此后，儿科专家诸福棠提出现代儿科至少要有小儿外科，这是在中国第*次正式出现小儿外科一词。随后张金哲、马安全、佘亚雄、王赞尧、童尔昌等在全国创建了小儿外科，相继成立了相当规模的小儿外科病区。4年，小儿外科教学大纲拟定；7年开始编写小儿外科教科书，并进行小儿外科医师培训；年，成立小儿外科专题讨论小组，同年正式出版了《小儿外科》双月刊；0年正式成立了中华儿科学会小儿外科学组，并正式批准出版了《中华小儿外科杂志》；7年正式成立了中华小儿外科学会，并先后成立了骨科、泌尿、心胸、麻醉及新生儿等专业学组。随着小儿外科水平的不断提高和专业研究的深入，小儿外科日益进步并受到重视，中国医师学会近年将小儿外科列为与内、外、妇、儿几个大专业平行的二级临床专业学科。年张金哲当选中国工程院院士，年获丹尼斯·布朗金奖。国内国外均肯定了我国小儿外科的发展。 　　随着经济的飞速发展，各地小儿外科中心都建立了小儿外科的亚专业，我国小儿外科的技术与疗效得到了很大的提高，已接近国际水平，有的技术甚至达到了国际先进水平。目前小儿器官移植手术、婴幼儿先天性心脏病手术得到快速发展，微创外科技术更是发展*为迅速的领域。各种专题讨论会、学术研讨会、国际性学术交流也不断进行，提升了小儿外科医师的专业水平，并提高了我国小儿外科的国际学术影响力。《武汉医学杂志小儿外科附刊》《中华小儿外科杂志》《临床小儿外科杂志》等小儿外科权**杂志先后创办，《中国医学百科全书——小儿外科分册》《小儿外科系列全书》《小儿门诊外科学》《实用小儿外科学》等权**书籍陆续出版。 　　二、小儿外科未来发展方向 　　随着小儿外科的不断发展，其发展方向也日趋明显： 　　1.小儿外科微创手术医学的深度发展我国的小儿外科微创医疗潜力巨大。随着微创医学的日益发展，*终必将以*低的社会医疗成本满足患者*高的医疗需求。小儿外科的微创手术明显缩短了患儿的住院时间，降低了围术期药物的应用，从而降低了患儿总的医疗支出，医院病床周转率。然而，目前仍有一些亟需解决的问题。 　　（1）精准微创医疗体系的建立：对小儿各个系统复杂疾病，特别是采用高难度手术治疗“不可切除的病变”或者“不可治疗的畸形”时，进行三维重建，医生可通过旋转模型从任意角度观察患儿病变与周围管道系统及与周围脏器的联系等，从而正确判断该患儿疾病的手术可切除性，准确控制手术治疗各环节。手术导航系统的研发和实施，可较直观、全面地定位病变组织的范围，指导外科医生商讨切除病变组织区域，达到医学范畴内先天性疾病的手术根治性和彻底性，在虚拟环境下，对手术可行性等方面进行评估和论证，从而达到“以*小的创伤和*小的痛苦，获得*佳的治疗效果”的目标。 　　（2）小儿微创手术器械的研发：微创外科为小儿外科疾病的诊治带来了巨大的变革，近年来，随着“经自然腔道内镜手术”和“经脐单孔腹腔镜手术”理念的提出和应用，更小切口、*小创伤、*佳治疗效果和*佳美观度的微创手术已成为小儿外科医生面临的新挑战和致力追求的目标。而在微创技术的约束条件下，复杂的切割、止血、缝合手术操作变得非常困难，即使在这种情况下，无论是传统的微创技术还是机器人辅助的微创技术，均未有合适的此类器械产生。开发和研制适合小儿的微创手术器械已迫在眉睫。 　　2.严重结构异常重建修复许多复杂的先天性畸形在外科治疗过程中需要各种修复材料进行结构和功能的重建，目前这类疾病的治疗仍是小儿外科的难点。自体组织移植必须从健康部位切取组织修复病损组织，增加创伤，对供区造成新的缺损，且自体组织供区也十分有限，因此这不是*佳的治疗方法。同种或异种组织移植克服了自体组织移植的缺点，但移植后的免疫排斥反应再加上供体来源的限制，至今尚不能广泛应用于临床。运用组织工程技术制成完全由自体细胞构成的材料来矫治这些畸形不仅从结构和功能上达到完美的重塑，而且新的材料可与机体愈合，并具生长潜能。因此特别适合小儿需要，可以避免因人工材料不能生长所需的再次或多次手术，极大地减轻患儿痛苦，提高治愈率。 　　3.多学科协作治疗模式的建立很多小儿外科疾病如恶性肿瘤等，常为遗传性、胚胎性，与相关基因的关系密切。疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗有赖于筛查工作的进行，通过蛋白组学、转录组学等研究，研发相关诊断试剂盒或其他诊断手段，运用于临床早期诊断，必将为小儿外科疾病的治疗开拓出令人鼓舞的前景，在多学科协作诊治模式下，实施介入、影像学、免疫等综合治疗策略，能促进多学科协作治疗模式的发展和技术进步，做到真正的多学科协作治疗模式下小儿外科疾病的综合性治疗，能为患儿提供临床疾病的个体化、综合化、系统化、规范化的合理治疗方案，从而降低疾病的复发率、死亡率，提高患儿生存质量、生存率。 　　4.人文医学发展观治疗疾病并不是单纯地解决身体的问题，也应 　　第二节小儿生理特点 　　一、小儿年龄分期 　　处于不同发育阶段的儿童有不同的生理特点，根据小儿解剖生理特点，可将小儿分为7期。 　　1.胎儿期　此期从受精卵形成至小儿出生为止，共40周，是十分重要的阶段，各组织器官处于形成阶段，此时母体受到感染、药物、放射性物质、创伤、疾病等影响，均可能影响胎儿的发育。 　　2.新生儿期　自胎儿娩出时开始至28天之前，由于患儿刚刚脱离母体，适应能力较差，此时小儿的生长发育较为特殊，发病率及死亡率高。 　　3.婴儿期　自胎儿娩出时开始至1周岁之前，此期生长发育*旺盛，对营养的需求高，消化道及免疫功能未完全成熟，因此容易患传染病、感染性和营养性疾病。 　　4.幼儿期　1～3周岁为幼儿期，此时患儿自我保护能力及识别危险的能力差，容易发生意外伤害及中毒，应注意养成良好的饮食习惯，预防意外事故。 　　5.学龄前期　3～7周岁入小学前，小儿体格生长稳步增长，智力发育较幼儿期迅速，与外界接触的机会增多，语言发展迅速，心理变化快，应注意良好行为习惯的培养及语言的训练。 　　6.学龄期　7周岁至青春期开始之前，此时小儿体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到学龄期末已接近成人水平，求知欲望强烈，社交活动参与度大大增强。 　　7.青春期　一般在10～20岁，体格生长迅速，生殖器官发育成熟，身体及性的发育对其心理特征及社会活动有重大影响。 　　二、小儿的生理特点 　　小儿器官组织结构及生理功能处于不断生长发育的过程，解剖结构及生化技能都在不停发育和成熟，并且有其自身规律，下面就小儿各器官的特点进行具体分析。 　　1.呼吸系统　包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉、气管、支气管、毛细支气管及肺泡等。小儿易发生呼吸系统感染、肺不张、呼吸衰竭等，与其生理特点有密切关系。 　　（1）上呼吸道：小儿鼻及鼻腔相对狭短、无鼻毛、黏膜血管丰富，易感染，易充血水肿而导致鼻腔堵塞，从而致使呼吸困难。鼻窦发育尚未完全，鼻窦口相对较大，急性鼻炎时，上颌窦及筛小房易感染而发生鼻窦炎。鼻泪管相对较短，瓣膜发育不全，咽鼓管短、宽、直、平，感染容易导致中耳炎。扁桃体在1岁后逐渐增大，4～10岁发育达*高峰，14岁退化，咽后壁组织疏松，容易形成脓肿而导致窒息。喉部较成人相对较窄，呈漏斗形，黏膜血管丰富，易充血水肿而导致呼吸困难，声门裂相对较窄，软骨较软，声带尚未完全发育，易发生声音嘶哑。 　　（2）下呼吸道：小儿器官及支气管管径狭小，气管直径在环状软骨处*细，约0.4cm×0.5cm，左侧细长，右侧短粗，支气管异物常坠入右侧，纤毛摆动能力差，分泌物不易排出，易导致呼吸困难，黏膜血管丰富，易发生感染。小儿肺泡数目少，间质多，呼吸面积小，肺弹力组织发育差，血管丰富，肺含气量少，肺活量小，易发生感染。 　　（3）胸廓及呼吸肌：小儿胸廓呈桶状胸，呼吸肌不发达，主要为腹式呼吸，肋骨平，通气及换气的功能较差。 　　（4）呼吸频率及节律：年龄越小，呼吸频率越大，呼吸节律不齐。 　　2.循环系统 　　（1）心脏：小儿心脏体积相对成人较大，随年龄增长，心脏相对重量下降。新生儿及幼儿的心脏多为横位，学龄前儿童转为斜位，心脏纤维较细，心脏收缩能力不强，因此心率及脉搏较快，年龄越小，心率越快；心搏量较小，动脉弹性好，因此动脉压较低。调节心脏节律的神经未发育完全，心脏节律易发生变化。心脏较大、血管腔较大、血管总容量大，减轻了心脏的负荷。 　　（2）血管：小儿动脉相对较成人粗，动脉、静脉的口径差较小；毛细血管网丰富，口径粗大；血管总长度较成人短，血管壁薄而且柔软，弹性较小。 　　（3）血液：小儿血容量少，少量出血即可引起休克；血液中血浆水分较多，含凝血物质较少，凝血时间较长；红细胞含血红蛋白较多，有利于新陈代谢；中性粒细胞较少，淋巴细胞较多，因此传染病的发病率较高。 　　3.消化系统 　　（1）口腔：小儿口腔吸吮吞咽功能较好，口腔黏膜娇嫩、含有丰富血管，唾液分泌少，口腔易干燥，易感染。口底浅，不能即时吞咽唾液，常发生流涎。乳牙6～8个月萌出，2岁左右出齐，6岁开始换牙，12岁左右换牙完毕。 　　（2）食管：新生儿食管为漏斗状，黏膜脆弱、腺体发育不完全、肌层不发达，食管控制能力差，易发生反流，一般在8～10个月时症状消失。新生儿期食管长8～10cm，1岁时约长12cm，5岁时长16cm，学龄期儿童为20～25cm，成人食管长30cm。婴儿食管横径0.6～0.8cm，幼儿为1.2～1.5cm。 　　（3）胃：小儿胃略呈水平位，贲门发育弱，胃平滑肌发育不完善，胃易扩张，胃收缩能力差，幽门括约肌较好，易发生幽门痉挛而呕吐，胃消化液分泌少，胃液少，胃排空时间较慢，易发生胃潴留。 　　（4）肠：小儿肠管较长，以利于营养物质的消化及吸收，小儿肠壁黏膜肌层发育差，肠系膜长，结肠无明显结肠带及脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转及肠套叠，肠蠕动快，易发生肠道功能紊乱，肠壁薄，毒素及过敏原等容易入侵，易导致感染及过敏性疾病。 　　（5）肝胆：年龄越小肝脏相对体积越大，后肝脏的重量相对减少，正常婴儿常在锁骨中线右肋缘下约2cm处可及，3岁以后少数可触及，但不应超过1cm。肝脏血管丰富，再生能力强，不易发生肝硬化，但易受不利因素的影响，使肝细胞变性、坏死等。小儿肝脏具有造血功能，储存糖原少，易发生低血糖胆囊被肝叶遮盖，不易在肋缘下触及。小儿胆汁较少，消化、吸收脂肪的功能较差，但具有更强的防腐作用，可抑制肠道内细菌的生长。 　　（6）胰腺：小儿的胰腺功能接近成人水平，胰液分泌量随年龄生长而增加，胰液及其消化酶的分泌易受炎热天气及各种疾病的影响而被抑制，容易发生消化不良。 　　4.泌尿系统 　　（1）肾脏：新生儿肾脏位置较低，相对较大，呈分叶状，肾皮质、肾小球滤过功能和肾小管分泌功能发育不全，肾脏吸收能力差，对抗利尿激素反应不足，浓缩功能差。由于通过泌尿系统是药物排出体外的主要途径，且小儿泌尿系统功能发育不全，因此应注意某些药物在体内蓄积。小儿肾脏支持装置较薄弱，肾脏位置不固定，肾周脂肪囊薄弱，肾脏易剥离。 　　（2）输尿管：小儿输尿管肌肉及弹力纤维发育不全，输尿管较宽，易受压屈曲，易发生尿潴留及感染。 　　（3）膀胱：小儿膀胱位置较高，常突出盆腔之上，随生长逐渐下降，肌层薄弱，弹性纤维组织发育不良，膀胱容量小，且神经系统对排尿调节作用差，小儿排尿次数多，且排尿控制能力差。 　　（4）尿道：男孩尿道较长，女孩尿道较短，尿道外口与肛门紧邻，易导致上行感染。 　　5.中枢神经系统　出生时脑皮质平均厚度接近成人，脑细胞数与成人相同，但脑沟、脑回较浅，脑细胞体积、脑重量不断增长，脑细胞逐渐分化成熟，神经纤维逐渐增粗、长度增加，分支增多，神经髓鞘化逐渐完成。脊髓出生时发育较好，于2岁时接近成人。3～4月龄婴儿的原始神经反射逐渐消退，若未消退，提示其神经发育异常或存在颅内疾病。小儿神经系统未发育成熟，兴奋性较强，应减少不良刺激，对中枢抑制剂敏感，易发生中枢抑制。中枢神经系统容易受到药物的影响，血-脑屏障不成熟，药物易穿透，新生儿药物容易使脑脊液压力增加或形成脑水肿。（汤绍涛普佳睿） 　　第三节围术期管理 　　一、术前评估及术前准备 　　1.术前评估 　　（1）收集病史，包括现病史、既往病史、手术史、用药及过敏史、家族史等。 　　（2）完善体格检查、实验室检查、影像学检查及特殊检查。 　　（3）充分了解患儿病情，进行全面评估，制订适合的、个体化的治疗方案。 　　（4）手术时机的选择：择期手术若患儿存在呼吸道感染、发热、贫血、严重心肺功能不全、严重内环境紊乱等情况，应积极调整后再安排手术；急诊手术也应尽量在不延误手术时机的前提下，调整患儿状态后再进行手术。 　　2.术前准备 　　（1）术前禁饮食：我国麻醉前禁食指南、美国麻醉学会、美国麻醉医师学会制定建议的禁食时间均为：清液体——2小时；母乳——4小时；牛奶、奶粉——6小时；固体——8小时。急诊手术患儿，按饱胃患儿处理。需延长禁食时间的患儿有：严重创伤患儿、消化道梗阻患儿、肥胖患儿、困难气道患儿、颅脑损伤、中枢神经系统疾病患儿等。 　　（2）术前用药及停药：儿童是否给予术前用药有较多争议，传统观念认为，术前用药有可缓解小儿的焦虑情绪、易于进行麻醉诱导等优点。但目前新的观点认为，术前用药有不良反应，且由于麻醉技术的进展，目前麻醉诱导快且较安全，术前用药反而可能增加麻醉的风险，并不推荐术前用药。抗凝药物、降压药、抗抑郁药、降糖药等，应根据患儿情况及药物的特性，在术前数天或手术当天停药。 　　（3）心理准备：充分向家长交代病情，安抚患儿及家长的紧张情绪，必要时可给予患儿术前镇静药。 　　（4）其他特殊准备：如备皮、皮试、备血、预防感染、肠道准备、调整全身状况等。 　　二、围术期液体管理 　　小儿围术期液体治疗的目的在于提供维持机体所需的液体、补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。液体量和组成应适应患儿的状况、手术的类型及术后所期待患儿出现的状态。有研究表明，液体治疗能影响外科患者的预后。应针对患者制订个体化、合理的液体治疗方案，并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断调整。

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