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冯宏响胸外科

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现代医学高度发展了，胸部CT在体检中被广泛应用，体检报告中经常会出现：纵隔淋巴结肿大，请结合临床进一步检查。在门诊，冯医生经常遇到忧心忡忡的患者前来冯大夫我是不是得了癌了？今天我就和大家说一下纵隔淋巴结肿大是什么病？应该如何处理？

什么是纵隔？

就是胸腔内左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。具体请看下图：生长于这些区域的淋巴结称为纵隔淋巴结。纵隔组织来源多样，解剖结构复杂，是多种良恶性疾病的好发部位及易转移部位，但由于纵隔封闭不与外界相通，获取组织困难，使纵隔病变成为临床诊断上的难点，给治疗带来很大困难。

纵隔淋巴结多大算大?

一般临床上将纵隔淋巴结直径大于10mm以上称为淋巴结肿大。

纵隔淋巴结肿大是什么病？

第一是感染性疾病，也是最常见的引起淋巴结肿大的疾病。

如肺门、纵隔淋巴结结核常见于青年人，肺门淋巴结肿大多发生在一侧，纵隔淋巴结受累时各组淋巴结均可肿大，以右侧气管旁淋巴结肿大最为多见。在增强CT扫描时肿大的淋巴结可以呈环形增强，中间没有被强化的部分是液化坏死区。

第二是淋巴系统本身的疾病。

如结节病和淋巴瘤。

结节病常见于中青年女性，纵隔淋巴结肿大范围比较广泛，绝大部分呈双侧对称性。

淋巴瘤引起纵隔淋巴结肿大主要侵犯血管前间隙及气管周围淋巴结。纵隔各组淋巴结也均可受累，会引起浅表淋巴结肿大。

第三种就是恶性肿瘤的纵隔淋巴结转移。

最常见的是肺癌，也可来自其他邻近器官如食管、乳腺和胸腺恶性肿瘤的转移。诊断转移性淋巴结肿大首先要有恶性肿瘤病史，也有少数情况无法在影像学上找到原发灶，如小细胞肺癌，由于其恶性程度高，有时候仅表现为纵隔淋巴结肿大。

第四种其他病变。

普通感染，囊肿及巨大淋巴细胞增生症等。

各种疾病所占比例？

一项研究中，纵隔孤立性和/或肺门肿大淋巴结的患者（没有发现肺或其他胸部脏器的明确病变），最后明确诊断52例，良性病变39例（75%），恶性病变13例（25%）；良性病变分别是结节病20例，结核18例，良性囊肿1例恶性病变是癌7例，淋巴瘤6例。

另外一项研究中仅表现为纵隔淋巴结肿大的患者88例，明确诊断后良性病变52例（59%），恶性病变36例（41%）。

总之，无肺部异常，单纯纵隔淋巴结肿大的患者，良性疾病可能性大；肺部异常伴纵隔淋巴结肿大的患者，恶性疾病可能性大。

如何确诊？

必须获取淋巴组织明确病理性质。

确诊手段有：

1，经支气管针吸活检术(TBNA)

用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针通过支气管镜进入气道内，穿透气道壁对气管、支气管腔外病变进行针剌抽吸，获取细胞或组织学标本进行检查。

术前必须常规行胸部CT检查明确纵隔肿大淋巴结的位置及大小等情况，利用气道腔内的解剖标志结合影像学定位进行穿刺，被称为“盲穿”。无超声或CT引导定位的TBNA盲穿的诊断率波动较大(39％～89％)。

2，超声引导下经支气管镜针吸活检术(EBUS-TBNA)

它将微型超声探头通过支气管镜进入气道内，能在实时超声成像引导下实现病灶的动态精确定位穿刺，在肺癌诊断及纵隔淋巴结分期方面具有很高的准确性(98％)、敏感性(92．3％)和特异性(％),对纵隔良性病变的诊断也有较高的敏感性及准确性。

3，纵隔镜活检术(VAM)

通过颈部和胸骨旁小切口置入纵隔镜，直接对纵隔或肺门的病变组织或肿大的淋巴结进行切除活检，是公认的肺癌外科分期金标准，也是结节病、结核、淋巴瘤诊断的金标准,甚至优于EBUS-TBNA。

4，胸腔镜活检(VATS)

指通过胸腔镜摄像系统，用内镜器械完成某些胸部疾病手术。具有切口小、损伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短的优点，符合现代微创外科技术和人们美容观念的要求，是胸外科技术的发展方向，能同时对纵隔内和的肺内病变进行活检。

5，其他

食管腔内超声引导针吸活检（EUS-FNA）

如何治疗？

纵隔淋巴结结核：多需要根据具体病情行抗结核治疗。

结节病:多数患者可自行缓解，病情稳定、无症状的患者不需治疗。凡症状明显的患者及胸外结节病如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高等可用激素治疗。

淋巴瘤:需要化疗。

肺癌等其他恶性肿瘤:需要治疗原发病，以化疗为主的综合治疗，有时也可以手术治疗。

良性囊肿：手术切除即可。

冯医生

纵隔的解剖结构和组织起源均较复杂，体检发现纵隔淋巴肿大，应做到早发现、早诊断、及时科学的治疗，就能改善预后。

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