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原发性支气管肺癌

大纲

（1）病因与发病机制

（2）临床表现和分类

（3）实验室及其他检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗

（6）预防

1.吸烟：吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因,尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。

2.职业致癌因子：已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、氢和氨子气，电离辐射和微波辐射等。

3.空气污染：包括室内小环境和室外大环境污染。室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别对女性腺癌的影响较大。

4.电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌。

5.饮食与营养：较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。

6.其他诱发因素：结核为肺癌的发病因素之一。病毒感染、真菌毒素(黄曲霉)等，对肺癌的发生可能起一定作用。

7.遗传和基因改变：肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病。

上述外因可诱发细胞恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因活化、抑癌基因失活、自反馈分泌环活化和细胞凋亡抑制，从而导致细胞生长的失控。

1.鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)：多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见，易引起支气管狭窄,导致肺不张、阻塞性肺炎，易形成空洞或癌性肺脓肿。

2.小细胞未分化癌(SCLC，简称小细胞癌)：包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型,是肺癌中恶性程度最高的一种,占原发性肺癌的10%~15%。患者年龄相对较轻，多在40~50岁，多有吸烟史。癌细胞生长快、转移早,对放化疗较敏感。

3.腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型,是肺癌最常见的病理类型，占原发性肺癌的40%~45%。女性多见，与吸烟关系不大，多为周围型肺癌。早期即可侵犯血管淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。

4.大细胞未分化癌(大细胞癌)：包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。发生率在四种类型中最低,好发于男性重度吸烟者，多为周围型巨大肿块。早期发生淋巴和血行转移。

5.其他少见类型：如腺鱗癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。

(一)临床表现

1.原发肿瘤引起症状和体征：刺激性干咳、咯血、气短和喘鸣、发热、体重下降。

2.肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛、侵犯喉返神经引起声音嘶哑、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘、胸腔积液、上腔静脉阻塞综合征侵犯颈交感神经(肺上沟瘤，Panocast癌）引起Horner综合征。

3.胸外转移引起的症状和体征：可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见。

4.胸外表现：又称副癌综合征，表现为肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征。

(二)分类

1.按解剖学部位分类

(1)中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管,以鳞癌和小细胞癌较多见。

(2)周围型肺癌:发生在段支气管以下,以腺癌较为多见。

2.组织学分类：包括鳞癌小细胞癌、腺癌和大细胞癌。

(三)分期

目前采用TNM分期。其中T代表原发肿瘤的特征,N为局部区域性淋巴结侵犯；M为远处转移。根据TNM的不同表现，可分为Ⅰ(Ⅰa、Ⅰb)期、Ⅱ(Ⅱa、Ⅱb）期、Ⅲ(Ⅲa、Ⅲb)期、Ⅳ期。

1.胸部X线片：通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。

(1)中央型肺癌：表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块,有毛刺或分叶;肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结,出现肺门增大、气管分叉角度异常;伴肺不张或阻塞性肺炎时，形成反“S”征;不完全阻塞时出现局限性肺气肿。体层摄片见于支气管管壁增厚、狭窄、中断或腔内肿物。

(2)周围型肺癌：局限性小斑片、圆形或类圆形结节影，边缘呈分叶状，常有毛刺，可有肺门淋巴结肿大；癌性空洞(壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时有液平)。高分辨CT示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。

(3)肺泡细胞癌：有结节型与弥漫型两种。

2.磁共振显像(MRI)：在明确肿瘤和大血管之间的关系上优于CT。

3.单光子发射计算机断层显像(SPECT)：进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。常用方法为放射性核素肿瘤阳性显像和放射免疫肿瘤显像。

4.正电子发射计算机体层扫描(PET)：用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。对发现转移病灶也很敏感,对肺泡细胞癌的敏感性较差。

5.细胞学或病理学检查：包括痰脱落细胞支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液检查胸腔积液检查。支气管镜检查是中央型肺癌病理诊断的首选方法。通过透支气管壁针吸活检获得支气管旁淋巴结的病理组织(TBNA)。外周病灶在B超或CT导引下经胸壁穿刺肺活检。转移病灶的活检。对其他方法不能明确，或高度疑似肺癌的病变可进行开胸肺活检或直接切除。

6.其他检查：肿瘤标志物检查，如CEA、CA增高常见于腺癌；NSE增高常见于小细胞肺癌,SCC、CYFRA21-1增高常见于鳞癌。

1.诊断

对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排除检查:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周,治疗无效;或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内，持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎，原因不明的肺脓肿，无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸人史,抗炎治疗效果不明显；四肢因不明的四肢关节肺脓肿，关节疼痛及杵状指(趾);影像学提示局限肺气肿或段叶性肺不张；孤立性圆形疗病灶和单侧性肺门阴影增大；稳定的肺结核病灶出现形态或性质改变；无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性，且进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查。除影像学检查外，细胞学和病理学检查是确诊的必要手段。

2.鉴别诊断

与肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎相鉴别。

1.NSCLC的治疗原则：Ⅰ~Ⅱ期采用以手术为主的综合治疗，可切除的Ⅲ。倾向于先辅助治疗(化疗为主)后手术切除，Ⅲb期(无恶性胸腔积液)及不可切除的Ⅲa。采取综合治疗(化疗/放疗)，Ⅳ期及Ⅲb期(恶性胸腔积液)以化疗为主。SCLC的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和/或放疗。

2.化学药物治疗

(1)SCLC:常用治疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)、CAV方案(环磷酰胺+阿霉素十长春新碱)。其他有效药物还包括紫杉醇类和DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂拓扑替康等。

(2)NSCLC：目前一线化疗推荐方案为含铂两药联合化疗，如紫杉醇+卡铂、多西他赛十顺铂或长春瑞滨十顺铂，吉西他滨+顺铂等;对非鳞癌患者一线化疗还可用培美曲塞+顺铂或卡铂。二线化疗方案多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。

3.放射治疗(RT)：放疗对小细胞肺癌效果较好,其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT。对SCLC患者可进行预防性全脑RT。骨转移可行局部姑息放疗。其他可以进行RT的还包括脊髓内转移、淋巴结转移等。上腔静脉综合征可进行局部放疗。

4.靶向治疗：治疗药物特异性作用于肿瘤的某个受体分子或和肿瘤增殖、转移等有关的分子靶点。多数药物以肿瘤血管生成和表皮生长因子受体(EGFR)为靶点。吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对女性腺癌、无吸烟史的患者效果较好。重组抗血管内皮生长因子(VEGF)单抗-贝伐单抗同样用于治疗NSCLC。

5.中医药治疗

肺部良性肿瘤

大纲

（1）错构瘤

（2）炎性假瘤

（3）畸胎瘤

肺内常见良性肿瘤,多发生于40~60岁，男性多见，一般无临床症状，常在体检时发现，肿瘤增大缓慢,少数有咳嗽、咯血和胸痛等症状。x线表现：病变位于肺周边胸膜下，圆形或椭圆形，有分叶，密度均匀，边界清楚、光滑，周围无肺组织。有的可见片状钙化，典型者呈“爆米花”状。CT显示肿块有浅分叶，边界清，无毛刺。错构瘤很少发生恶变，发现肿物原则上应尽快手术。

较少见的肺内炎症增生性病变,发生于任何年龄，56%发生于儿童,50%以上无症状,50%以上病初有咳嗽、咯血丝痰等呼吸道感染症状，也可表现为胸痛、发热、喘息脓胸、气胸及呼吸困难,一般病程较长，数月至数年。X线检查常表现为密度较低而均匀、边缘清楚、轮廓完整的球形阴影。多位于肺外周，累及胸膜。治疗应采取手术治疗。

罕见的肺良性肿瘤。患者年龄多在30岁以上，无咯血、乏力、消瘦、胸痛等症状。X线检查示团块状阴影，肿物边缘清晰，可有分叶,密度不均，内有蜂窝状及索条状透亮区。CT示厚壁囊肿，囊肿内钙化出现率为30%~60%，脂肪出现率为50%~60%。畸胎瘤药物治疗无效，当全身条件许可时可采取手术治疗。