“无管化”手术，实现真正的“快速康复”

“无管化”手术，患者五天出院

一位72岁的老大娘，1个月前住进了医院胸外科。胸部CT检查发现老人前纵隔肿物。比较过去的CT检查发现，肿物比2年前有所增大。完善术前检查后，胸外科赵志龙主任医师对患者病情进行分析，并与麻醉科周蕾主治医师共同讨论，最后拟定了在自主呼吸下行“单孔电视胸腔镜下前纵隔肿物切除术”的手术方案，并实施了手术“无管化”。

“无管化”手术的最大的特点是：术前避免气管插管、留置导尿管、中心静脉置管等管路置入，术后不留置胸腔闭式引流管。正是这种“无管化”手术，使得老人的手术围手术期无任何并发症，术后第三日就顺利地出院。患者从入院至出院共5天，实现了真正意义上的“快速康复”。

什么是“无管化”手术？

即术中、术后避免一切外路管路的置入，如气管插管、中心静脉置管、导尿管、胸腔闭式引流管等。患者术中及术后无任何引流管，大大减轻了手术创伤及术后疼痛，充分体现了“快速康复“（ERAS）的医疗理念。ERAS因有效地减少了手术应激反应和术后并发症发生率，加速了患者术后康复、缩短了平均住院天数，目前，已被各个外科手术领域所采用。

胸外科手术如何做到“无管化”？

医院胸外科主任医师赵志龙介绍，首先弃用双腔气管插管，采用喉罩通气。因胸外科手术的特殊性，长时间以来手术操作多在全麻双腔气管插管单肺通气下进行，从而获得清晰的手术视野及操作空间。但双腔气管插管对位较困难，时常因改变体位导致导管对位不良，同时在麻醉中双腔管及气囊对气管黏膜有一定的刺激，患者术后容易出现声嘶咽喉痛等并发症。喉罩是一种微创的声门上通气装置，在中等水平的气道压力下，采用压力控制通气时可以适当替代气管插管。由于喉罩不进入声门及气管，不会产生对气管黏膜的刺激及损伤，但同时喉罩对麻醉医生术中通气和监测呼吸等情况提出了更高要求。

再者，术后避免留置胸腔闭式引流管和尿管。传统术式留置胸腔闭式引流管，其主要作用是引流出术后胸腔内的气体及液体，并动态观察术后胸腔内情况及变化，但引流管刺激肋间神经及胸膜，是胸外科术后疼痛的主要原因。无胸腔闭式引流管的患者术后疼痛大大减轻，但需要手术结束时做到彻底排净术后胸腔内残余气体，确保术后创面无渗血。另外，尿管也容易对患者尿道形成刺激，增加患者术后尿路感染发生率。

赵志龙主任医师表示，完全“无管化”胸外科手术能明显减轻患者创伤及疼痛、加快患者术后活动及康复，缩短住院时间，符合“快速康复“的理念，将在胸外科加大应用范围，使更多的患者受益。5步法教你玩转胸腔闭式引流

简单5步，胸腔闭式引流不再难！

基础解剖知识

操作之前摆好体位、完善局麻

摆好体位

半卧位。气胸引流位置选在第2肋间锁骨中线，引流液体选在第7~8肋间腋中线附近，若为局限性积液应依据B超和影像学资料定位。

完善局麻

1％~2%利多卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针试验性抽吸，待抽出液体或气体后即可确诊。

5步法教你玩转胸腔闭式引流

第1步：沿肋间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

第2步：用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

第3步：缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。

第4步：也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内。

第5步：另一种套管针为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。

A.右手握套管针，示指固定于距针尖4~5cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤

B.穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感

C.退出针芯，置往导管

D.然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出

参考文献：人民军医出版社《手术学全集—胸外科学》

气胸！液胸！不管你怎么凶，统统让我来解救

那天，隔壁的王大爷在家蹲了个厕所后突然就出不yin气老，后来被送医院去了！医院看王大爷，远远看到他提起个“水壶壶”在病房走廊遛弯，嘴巴上还挂起个气球!心想，嘿！这老爷子还恢复得快~

正想抢下他手提的“水壶壶”给自己倒点凉白开~定睛一看，不对哦！这“水壶壶”咋个还带了个长长的“吸管”一直牵进王大爷的衣服里面呢？

这哈护士姐姐过来交代了一连串注意事项，我才晓得王大爷做了一个“胸腔闭式引流术”，那个水壶壶叫“水封瓶”！

还好我只是想想，没有乱动，不然才尴尬额！

小编想说的是，还好你只是想想，没有乱动，不然王大爷还有没得命我才是不敢保证哦！

啥子安？这么严重？

是的嘛，今天就给你科普“胸腔闭式引流术”，过来认真学习认真看！

什么是胸腔闭式引流术呢？

胸腔闭式引流术是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，运用重力和虹吸原理，利用呼吸时的压力差使胸腔内积液或积气通过水封瓶排出，使得肺组织复张而恢复功能。

哪些病人可以行胸腔穿刺术？

广泛地应用于：气胸、液胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。

胸腔闭式引流术术前要做哪些准备呢？

1.了解胸腔闭式引流的目的、方法及要求，积极配合。

2.完善相关术前检查：血常规、出凝血时间、X胸片等。

3.签署手术知情同意书。

在做胸腔闭式引流的时候我们应该怎样配合医生呢？

1.配合医生采取适宜的体位，以使肋间隙充分扩展。

反正就是医生喊你怎么摆姿势你就怎么摆，服从就是最大的配合！当然不舒服也要向医生提出来哦！

2.穿刺时勿咳嗽和深呼吸。

咳嗽和深呼吸会影响医生操作，后果嘛就你自己去想！

安置胸腔闭式引流瓶后应该如何自我照护

1.水封瓶液平面低于引流管胸腔出口平面至少60cm。引流管末端置于水封瓶液面下2cm～3cm，以确保密闭。

简单的说，水封瓶里面的水是保证水封瓶密闭性的介质，你如果把水倒掉，空气就能够顺利的通过引流管进入病人胸腔，空气进入胸腔后会压迫肺组织，那病人还咋个呼吸嘛？

2.保持引流通畅，引流管勿折叠、扭曲、受压；引流瓶无倾倒。

3.体位改变或活动时用手固定胸腔引流管，避免其移动刺激胸膜引起疼痛或引流管不慎脱出。

4.外出检查或搬动患者时需用血管钳夹闭引流管，防止漏气或返流。

5.循序渐进的进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、咳嗽练习、吹气球等，促进肺的复张。

6.避免增加胸腔内压力的活动，如憋气、提举重物等。

7.保持大便通畅，防止用力排便引起的胸痛及气胸复发。

8.每日检查伤口敷料，如有渗血、渗液等及时通知医生给予换药。

9.若感伤口疼痛，可遵医嘱使用止痛药物，同时可采用听音乐、看书等方式分散注意力。

10.如引流管无气体溢出，未感胸闷气紧等不适时，可遵医嘱夹管观察，如仍无气紧、呼吸困难、胸片提示肺复张方可拔管。如引流管无气体或液体溢出，感胸闷气紧加重，应及时通知医护人员处理。

重点来了

如果不小心引流管自胸壁伤口处脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口）。

如引流管从接口处分离，应立即反折胸腔段引流管；并及时通知医生进行处理。

最后，友情提醒各位看官：医院探视病人时千万不要随便碰病人身上的各种管管儿和各种瓶瓶儿！

点这里：史上最全的胸腔积液攻略

胸腔积液指的是各种原因导致胸膜腔内出现的不该有的液体。胸腔积液有良性恶性之分，其中和癌症病人关系最大的就是恶性胸腔积液。

那么，什么是恶性胸腔积液呢？恶性胸腔积液是指由肺癌或其他部位的恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发的肿瘤所致的胸腔积液。

据报道，几乎所有的肿瘤都能侵犯胸膜，其中肺癌占三分之一。肺癌患者出现恶性胸腔积液，意味着病变已到晚期。

约1/4的患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现恶性胸腔积液。在有症状的患者中，呼吸困难是最常见的症状，胸痛不常见，是否出现胸痛与恶性肿瘤累及壁层胸膜，肋骨及其他肋间组织有关，除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻，乏力，食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。

胸腔积液患者通常会有咳嗽，胸痛，发热等表现。

针对这些情况，医生会首先进行胸部X线，CT等检查，如果发现存在胸腔积液，下一步会做胸水超声检查，然后进行胸水穿刺或者胸腔闭式引流并对胸水进行常规检查，查明病因。

如果通过以上检查仍无法查明病因，会进一步通过内科胸腔镜做胸膜活检，胸腔镜开胸探查等操作。此时需要再做一些与手术相关的检查，如血常规，凝血常规，传染疾病系列（艾滋病，梅毒，乙肝等），心电图，肺功能。

传统的诊疗策略是行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，而随医疗技术的发展，胸腔镜在胸腔积液的诊疗中发挥着越来越重要的作用。

胸腔镜检查的优点：

1、可以胸腔镜行胸膜活检取得病理诊断，诊断率高。

2、相较于传统术式（胸膜剥脱术），微创下行胸膜剥除，吸净胸内积液，术后并发症少，胸腔积液复发率低。

但是也有一些缺点：

1、胸腔镜操作需要在一定的麻醉条件下实施，对心肺功能有一定的要求，且有麻醉风险

2、花费比传统治疗（胸腔穿刺或胸腔闭式引流）高。

问恶性胸腔积液怎么治疗呢？

1、临床观察，原发肿瘤已明确，但无症状的恶性胸腔积液患者，临床观察（不做任何治疗）即可。

2、治疗性胸腔穿刺，对大多数有胸水的患者来说，抽吸胸水不是根治性疗法，仅仅起到缓解症状的作用。

也就是说：如果没有根治病因，很多人的胸水抽了之后还会再长。人体内水分包括血液，细胞内液，组织间液等，其总量是一定的，如果水分都到胸膜腔内成了胸水，其他部分的水分就会减少。

若一次的放水量太大，其他部分的水分会很快又进入胸膜腔，同时血液等水分减少，容易出现复张性肺水肿，休克等更严重的情况。

所以因为胸腔穿刺排液后1个月内，恶性胸腔积液复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。

3、胸腔闭式引流，胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。

4、胸腔内注射药物，胸腔内注射药物有硬化剂，化疗药，生物反应调节剂和链激酶等等。

注射硬化剂，会引起胸膜弥漫炎症反应，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失。常用的硬化剂为滑石粉。

注射化疗药，发挥抗肿瘤作用，常用的化疗药物有顺铂，贝伐珠单抗。注射生物反应调节剂，常用的有干扰素，白细胞介素-2。

注射链激酶，主要用于缓解多房分隔性包裹性恶性胸腔积液所致的呼吸困难。

5、胸腔镜。

问胸腔积液患者住院期间需注意哪些问题？

1、大量胸腔积液患者应当采取舒适的体位。半卧位或坐位，可以减轻呼吸困难症状，胸闷严重时，可以吸氧。

2、胸腔积液刺激胸壁疼痛难忍时，可以使用宽胶布或者胸带固定胸壁，减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。

3、配合医护人员，做好胸腔闭式引流量的记录，便于对疾病进展的掌握。

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致,为恶性肿瘤常见并发症之一。而我们的身体是一个整体，任何一个地方出现问题都会出现连锁反应。所以我们不能忽略身体的任何一个小细节，相反地，要密切 　　（一）多为肋骨骨折的并发症。 　　（二）病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。 　　（三）临床表现：1、轻者多无明显症状。2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：视诊：胸廓饱满。触诊：气管向健侧移位。 　　叩诊：患侧胸部呈鼓音。听诊：患侧呼吸音减弱或消失。 　　（四）胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。 　　（五）治疗：1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。二、开放性气胸：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。 　　（一）病理生理1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。 　　　（二）临床表现1、症状：呼吸困难。2、体征：（1）发绀。（2）呼吸时能听到空气出入胸腔的响声.（3）气胸的体征。 　　（三）胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。 　　（四）急救处理1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。3、吸氧和输血补液，纠正休克。4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。5、术后应用抗生素，预防感染；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。 　　（五）胸腔闭式引流1、适应证： 　　（1）气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。 　　（2）开胸手术后。2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。 　　（1）气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。 　　（2）血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。 　　（3）包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。3、方法： 　　（1）病人取半卧位或侧卧位；常规消毒；在胸壁全层作局部浸润麻醉。 　　（2）切开皮肤，钝性分离肌层；经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管；引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。 　　（3）引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。 　　（4）术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。（5）引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔 　　除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。三、张力性气胸 　　（一）病理生理常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 　　（二）临床表现1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，烦躁不安、昏迷，甚至窒息。2、体格检查：（1）发绀。（2）可有皮下气肿。（3）气胸体征。 　　（三）辅助检查1、胸部X线检查：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。2、胸腔穿刺：高压空气向外冲出；抽气后，症状好转，但不久又见加重。 　　（四）急救处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，在呼气时能向外排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。2、正规处理：是在积气最高部位放置胸腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。3、应用抗生素，预防感染。4、经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。5、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术；如胸腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

第二节　损伤性血胸

胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。一、血胸的来源 　　（一）肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。 　　（二）肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。 　　（三）心脏和大血管受损破裂：出血量多而急，如不及早救治，往往于短期内导致失血性休克而死亡。三、临床表现 　　（一）根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。 　　（二）成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显症状；0.5～1L为中量；1L为大量。 　　（三）低血容量休克症状。四）胸腔积液征象。 　　（五）血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。四、辅助检查 　　（一）胸部X线检查：伤侧胸腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。 　　（二）胸腔穿刺：抽出血液，能明确诊断。五、进行性血胸的判定 　　（一）脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 　　（二）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。 　　（三）胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 　　（四）闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过ml。六、治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。

第三节　肋骨骨折

一、解剖特点 　　（一）在胸部损伤中，肋骨骨折最常见。 　　（二）1-3肋较短，并有锁骨、肩胛骨及肌肉的保护，发生骨折的几率相对小；一旦发生骨折，常常合并有锁骨骨折、肩胛骨骨折，以及颈部腋部血管神经损伤。 　　（三）4-7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨折。 　　（四）8-10肋前端与肋骨连成具有弹性的肋弓；11-12肋前端游离且弹性较大，而不易发生骨折。二、多根多处肋骨骨折的病理生理 　　多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，发生反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁不随整个胸廓向外扩展而内陷；呼气时软化区反而向外扩展，这种胸廓又称连枷胸。三、肋骨骨折的临床表现 　　（一）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。 　　（二）肺不张和肺感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，而导致。 　　（三）查体：胸壁畸形、局部压痛、胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感。四、治疗：原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。 　　（一）闭合性单处肋骨骨折 　　口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓，目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。 　　（二）闭合性多根多处肋骨骨折 　　加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时呼吸机辅助呼吸。 　　（三）开放性肋骨骨折彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔闭式引流，术后使用抗生素预防感染。纵隔肿瘤E3^U5_yp一、纵隔分区法tMv^tj#/dt#r

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纵膈前界为胸骨、后界为胸椎、上界为胸廓入口、下界为膈肌。纵膈分区法是将胸骨角与第4、5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上、下两部。目前多采用纵膈三区划分法：即气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵隔；气管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈；前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵隔，又称“内脏器官纵膈”。

第二节　纵膈肿瘤好发部位

一、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。二、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部位肿瘤的转移淋巴结等。三、后纵膈：神经源性肿瘤。

微创治管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液的临床观察

微创置管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液临床观察

李心忠

（医院肿瘤科，安徽淮北）

摘要：目的观察微创置管胸腔闭式引流并胸腔内交替灌注白介素-2（IL-2）及博来霉素（BLM）治疗恶性胸腔积液的疗效与不良反应。方法经病理或胸水细胞学确诊为恶性胸腔积液的患者36例，应用中心静脉导管微创置入胸腔，待胸水流尽后，胸腔内先注入IL-万u+0.9%生理盐水60ml，后夹管或封管，五天后打开再引流，后胸腔内注入BLM60mg+0.9%生理盐水60mL。根据控制情况，控制不佳者可再用一循环。观察疗效及副作用。结果全组总有效率为80.56%（29/36），CR率为27.78%（10/36），PR率为52.78%（19/36）,NR率为19.44%（7/36），一年生存率为46.3%，中位生存时间（MST）为8±0.5月。主要不良反应仅有轻度发热及轻度恶心、胸痛等，未见有心悸、气急、血压下降及血液系统改变。结论通过胸腔内中心静脉导管微创置入的方法持续引流并交替胸腔内注入IL-2及BLM治疗恶性胸腔积液，具有创伤小，简便易行，耐受性好，有效率高，不良反应小，生存时间长，是治疗恶性胸腔积液的良好方法。

关键词：中心静脉导管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液

Theclinicalobservationofclosedthoracicdrainagebyslightwound

planttubeintreatmentofmalignantpleuraleffusion

LiXin-zhong

(Huaibeipeople，sHospital,AnhuiHuaibeiChina)

Abstract:ObjectiveToevaluatetheefficacyandsideeffectsofclosedthoracicdrainagewithcentralvenouscathetersandwithIL-2andBLMalternatepleuralperfusedintreatmentofmalignantpleuraleffusion.Methods43patientshistologicallywereprovedmalignantpleuraleffusion.Eachonewasplantedinthoraciccavitywithcentralvenouscatheters.PleuralperfusedIL-23×u+0.9%NS60mLatfirstwhenpleuraleffusionend,andclosedthetube.Openthetubedebouchagainafterfivedays.PleuralperfusedBLM60mg+0.9%NS60mLwhenpleuraleffusionend.Repeatedonecyclewhenefficacywasbad.Theefficacyandsideeffectswereevaluated.ResultsTheover-allresponseratewas80.56%(29/36).CR27.78%(10/36),PR52.78%(19/36),NR19.44%(7/36).Survivalrateofayearwas46.3%.MSTwas8±0.5months.Thesideeffectswasslightnauseousandchestpain.withoutpalpitation,gasping,bloodpressuredropedandbloodsystemchanged.ConclusionTheclosedthoracicdrainagewithcentralvenouscathetersandwithIL-2andBLMalternatepleuralperfusdhasalesswound,simpleoperated,goodeffects,sideeffectsarewelltoleratedandlongsurvivalintreatmentofmalignantpleuraleffusion.

Keywords:centralvenouscatheters;closedthoracicdrainage;treatment;malignantpleuraleffusion

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，常常提示预后不良。癌性胸水一旦产生，不易吸收，压迫肺组织，大量胸水可引起纵隔移位，导致呼吸循环功能障碍，严重者危及生命。因此，有效的控制癌性胸水的生长，改善患者生存质量，是肿瘤科医生面临的一个问题。目前治疗

恶性胸水的方法虽然很多，但主要是通过胸腔抽液后注入不同的药物，

李心忠，男，年4月出生，本科毕业，副主任医师，科副主任，主要从事恶性肿瘤的诊断及综合治疗研究。

胸腔抽液可行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等方法。从1年以来，我科采用中心静脉导管置入胸腔的微创方法，加上胸腔内交替灌注IL-2及BLM治疗恶性胸腔积液36例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料36例患者中，男22例，女14例；年龄35~80岁，平均年龄56.5岁；其中肺癌22例，乳腺癌5例，肝癌5例，淋巴瘤1例，胸膜间皮瘤1例，鼻咽癌1例，卵巢癌1例。积液量为中等量以上。所有病例均经病理或胸水细胞学确诊为恶性胸腔积液。

1.2材料常规消毒局麻用品，胸腔穿刺包一个，中心静脉导管一套（采用美国Arrow公司产品），带调节阀的一次性引流袋一个。

1.3穿刺方法（1）先征求患者及家属的同意，签同意书。（2）行B超定位确定穿刺点（一般选择腋后线，有利于病人平卧及侧卧）。（3）常规消毒铺巾局麻后，用穿刺针在负压下缓慢进针，见胸水涌入注射器时即止，将金属软导丝沿注射器导丝孔缓慢推入胸腔约20cm，拔出穿刺针，然后沿导丝将中心静脉导管进入约9-13cm，拔出导丝，用其上的软管夹夹住中心静脉导管后端的软管，用透明敷贴将导管“回型”固定在外胸壁，中心静脉导管尾段用硅胶管与带调节阀的一次性引流袋连接，调节引流速度。（4）引流速度：前一小时可引流ml~ml，随后每24小时控制在ml~0ml，可在48~72小时引流完胸水。（5）观察引流管通畅与否：要保证引流管通畅，观察有无液体流出。若无液体流出，且引流管内的水柱随呼吸波动，说明胸水已流完（要进一步经B超证实）。否则可能堵管，要用注射器注入0.9%生理盐水约10ml后抽吸。

1.4治疗方法（1）胸水引流完后，先注入IL-万u+0.9%生理盐水60ml后夹管或用肝素帽封管。五天后再重新打开持续引流，无胸水流出后，再注入BLM60mg+0.9%生理盐水60ml。根据控制情况，控制不佳者可再用一循环。每次药物灌注同时，予以静脉注射地塞米松5mg，预防IL-2及BLM引起的发热。每次药物灌注后，嘱患者每15分钟更换体位一次，维持2小时。（2）当患者全身体质状况改善后，配合全身联合化疗（不同肿瘤采用不同的有效方案），以使胸水控制的时间更长。

1.5临床观察临床观察用药后有无消化道、呼吸道、心血管相关症状，有无发热、皮疹、皮肤瘙痒、及过敏反应，并观察体温、呼吸、心率、血压的变化。

1.6疗效评价标准及毒性反应标准根据患者自觉症状体征，结合B超或X线检查，参照WHO规定的疗效标准:(1)完全缓解（CR）：积液消失，且症状缓解维持4周以上。（2）部分缓解（PR）：用药后积液显著减少（1/2以上），症状缓解4周以上。（3）无效（NR）：未达到上述指标或有增加者。以CR+PR计算有效率。

1.7随访患者全部通过住院死亡或采用电话形式跟踪随访，无失访病例。生存期从确诊后开始治疗之时计算。

2结果

2.1临床疗效36例患者每人药物灌注2~4次，置管时间最短7天，最长30天，平均14.5天。其中CR10例，PR19例，NR7例，有效率为80.56%。见下表

表不同肿瘤类别治疗效果

疾病种类例数CRPRNRCR+PR(%)

肺癌.36

乳腺癌

肝癌

卵巢癌11

鼻咽癌11

淋巴瘤11

胸膜间皮瘤11

总计.56

2.2生存情况至目前随访终止，共死亡26例，一年生存率为46.3%，中位生存时间（MST）8±0.5月，肺癌引起的恶性胸水MST相对较长，最长一例已生存3年。

2.2不良反应由于每次灌注应用了地塞米松，灌注IL-2后仅有5例发热，为低热，未经特殊处理，未见有皮疹、心悸气急及血压改变。灌注BLM后有2例低热，未经处理；4例轻度恶心，给肌注胃复安后改善；2例轻度胸痛，未经处理。二者对血液系统影响不明显。

3讨论

恶性胸腔积液最常见的原因以肺癌（约占35%）、乳腺癌（约占20%）、淋巴瘤和白血病（约占20%）常见，其次包括卵巢癌、胃肠道肿瘤和胸膜间皮瘤等[1]。恶性胸水产生的机理一般认为与肿瘤所致毛细血管渗透性增加引起。一旦出现，患者生活质量将明显下降，中位生存时间不超过3个月。因此，有效控制胸腔积液可明显改善患者的生存质量及延长生存时间。

首先的措施就是排出积液，减轻积液对心肺的压迫，改善呼吸困难。传统的胸腔穿刺术存在很多缺陷，如一次抽液不可过多，需多次穿刺抽液；多次穿刺增加感染机会；多次穿刺亦可增加患者的心理负担使患者紧张不利于配合；至液体减少时易损伤肺组织；且积液难以抽尽，疗效较差。由于中心静脉导管细，穿刺创伤小，操作时间短，治疗风险大大降低，置管后引流速度可随意控制，留置时间长，可反复多次放液注药。因而，现在大多数都采用中心静脉导管置管胸腔闭式引流的方法治疗恶性胸腔积液。

第二步是控制胸腔积液的产生。单纯胸腔排液治疗仅少数病人可控制症状持续1个月以上，多数病人胸水迅速增加，因此应尽可能排除胸腔内液体，使肺得到充分复张，并同时行胸腔内化疗或注入硬化剂，可望胸水得到长期控制。胸腔内给药可增加胸腔内局部药物浓度能较好发挥抗癌效果，另可使赃壁二层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞、固定达到控制胸水。

白细胞介素-2是激活的T细胞分泌的细胞因子，具有生物反应调节功能，能使细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）增殖，并升高其杀伤活性；还可促进干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌和抗体的产生，具有良好的抗肿瘤效应及增强机体免疫功能。单用白介素-2胸腔内注入治疗恶性胸腔积液有一定效果，有效率为21%~95%[2]，国内陈衍智等报道有效率为72.7%[3]，贾晓琳等报道有效率为73.7%[4]。

博来霉素是一种有效的抗菌素类抗肿瘤药物，能抑制DNA合成，博来霉素还可选择性地与一定的碱基顺序结合，结合后释放胸腺嘧啶，同时博来霉素能抑制DNA连接酶的活性，从而影响DNA的修复[5]。可以看出，博来霉素能从多个环节杀伤肿瘤细胞。同时它有轻度的胸膜硬化作用，形成脏壁层胸膜的粘连。所以胸腔内注射后可有效地阻止恶性胸水的产生。单用博来霉素胸腔内注入治疗恶性胸腔积液，有效率总体在63%~85%[2]。亦有文献[5、6]报道证实有效率分别为86%及85.7%。说明博来霉素胸腔内注射治疗恶性胸水要高于其它药物。

胸腔内给药不需要肝脏活化，局部药物浓度高，杀灭肿瘤细胞效果好，是一种理想的方法。博来霉素和白介素-2交替胸腔内注入治疗恶性胸腔积液的优点为：①每种药物的疗效肯定；②无骨髓抑制及免疫抑制作用；③缓解期较长，局部刺激较轻；④腔内给药对肺组织几乎无毒性；⑤耐受性好；⑥不影响患者同时接受联合化疗。这二种药物单用有效率高，交替应用可发挥各自优势，且副作用不叠加，作用机理不同，不易产生耐药。我们近几年应用微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流术后交替胸腔内注射IL-2及博来霉素，取得了较高的有效率，达80.56%，MST明显延长，为8±0.5月，显示出较好的优势。

由于恶性胸腔积液是癌症患者的晚期表现，在出现胸水的同时往往有其他脏器或骨转移。因此，单纯采用腔内治疗的效果一般不能长期维持，根据患者的身体状况、年龄、主要脏器的功能、肿瘤的组织学类型及细胞的分化程度、既往用药情况，合理地选择有效的联合化疗方案，配合局部治疗才能使胸腔积液控制的时间较长，以进一步延长患者的生存时间。

综上所述，采用微创置管胸腔闭式引流并交替灌注IL-2及BLM，具有创伤小、易耐受、效果好，不良反应小等优点，可大大改善生存质量，配合联合化疗可延长恶性胸腔积液的控制时间，是一种安全、有效地治疗恶性胸腔积液的良好方法。

参考文献：

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，5.92-94.

[2]储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价[M].第二版.北京：北京大学医学出版社，，.

[3]陈衍智，李萍萍，孙红.欧奈特治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].中国肿瘤临床，，26（8）：.

[4]贾晓琳，蒋秋明，董松.重组人白细胞介素-2治疗恶性肿瘤胸腔积液42例临床观察[J].临床肿瘤学杂志，6，11（6）：-.

[5]李淑兰，史立宏，林松娟.腔内应用博来霉素治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].临床肿瘤学杂志，6，10（1）：-.

[6]叶艳萍，刘羽翔，曹承启，等.博来霉素腔内注射治疗肺癌癌性胸腔积液的临床观察[J].临床肿瘤学杂志，6，11（1）:57-59.

该文章发表于《肿瘤基础与临床》第20卷第5期P-

肺癌手术后胸腔闭式引流的护理

肺癌手术后一般都会进行胸腔闭式引流，但是我们在护理肺癌手术患者的前期不仅需要注意引流的速度、量，还需要注意肺癌这种疾病我们需要注意什么，再者肺癌手术的患者在一定的时间之内是禁食水的，我们还应该做好饮食的要素护理，但是今天专家仅仅阐述胸腔闭式引流的患者怎么护理。

一、目的

(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。

(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。

(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。

(四)减压。

二、护理

(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。

(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。

(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。

(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。

(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。

(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。

(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。

(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。

以上我们对于肺癌胸腔闭式引流这种疾病的相关的护理要素我们就总结了这么多，但是患者在插管期间我们一定要防止管道滑脱，一旦出来管道就会出现一些问题，影响到患者的正常呼吸，这样我们患者的生命安全也会受到影响，为此我们应该随时的护理好肺癌胸腔闭式引流的患者。

内科胸腔镜及胸腔闭式引流小知识

　　传统诊断方法如常规胸腔穿刺等，由于技术上的局限，导致约四分之一的胸膜疾病患者无法获得明确诊断，从而延误了疾病的治疗;此外，急性脓胸、顽固性胸腔积液、气胸等疾病仅通过内科保守治疗往往疗效欠佳。内科电子胸腔镜是一项安全有效的微创诊疗技术，对于上述患者，使用内科胸腔镜进行检查和治疗具有难以替代的重要意义。

　　内科胸腔镜检查时只需在患者的胸壁切开约1厘米的皮肤切口，利用胸腔镜在直视下观察胸膜病变，可以到达常规检查不能到达的壁层胸膜、脏层胸膜、膈面胸膜、纵隔胸膜，发现病灶后再直视下活检取材，进行病理组织学或病原检查，从而明确胸水的病因或胸膜转移性肿瘤的病理类型等。

　　内科胸腔镜除了可以明确诊断，对于急性脓胸患者，还能对胸腔内包裹粘连带进行分离、对胸腔内的脓苔、脓液进行冲洗和引流。对于恶性或良性顽固性胸腔积液，可以通过在胸腔镜下喷洒粘连剂促进胸膜粘连以减少胸水的形成。

　　对于顽固性气胸，可以在胸腔镜下观察胸膜破口，分离影响破口愈合的胸膜粘连带以及喷洒胸膜粘连剂等来进行治疗。操作完毕后，常规置入胸腔的闭式引流管还可起到引流胸水，向胸腔内注药或胸腔冲洗的治疗作用。

　　内科胸腔镜术后，该如何正确进行胸腔闭式引流呢?首先，水封瓶或引流袋应置于置管水平下60~厘米处。不得高于切口平面，以防止引流液倒流导致感染。其次，术后宜采取半坐卧位，翻身时可以取侧卧位，注意避免导管受压或扭曲。再次，当病情好转、可以耐受活动时可以带管下床活动。

　　活动时，要妥善带好引流袋或引流瓶应置于置管水平下60厘米处，不得高于切口平面,同时注意避免连接处脱落。在更换衣服、床上翻身及下床如厕时要特别注意防止意外拔出引流管。最后，在引流期间，要保持引流管通畅。如果发现引流瓶裂或连接处脱落，应立即夹住上端引流管，通知医护人员处理，以免引起气胸。

什么是胸腔闭式引流？

打伤导致气胸，漏气30%，肋骨骨折，CT检查为气胸，如何治疗？

胸腔闭式引流是以重力引流为原理，通过胸腔内置入引流管重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的治疗措施。建议多休息，并吸氧，定期复查即可。

什么是胸腔闭式引流术？

胸腔闭式引流术：一般用于治疗各种胸腔积液、积血和气胸等。进行局部麻醉后，在肋骨间放置一根导管作引流管，接入装有生理盐水的水封引流瓶以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织不被挤压、重新充气张开而恢复功能。术后将以X光观察，并在确认肺组织膨隆良好后可夹闭导管观察24小时以上，方可拔除导管，并以消毒凡士林布封闭创口。

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