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翻译：美国鲁沃夫（中国）培训中心翻译组
导语
偶发分枝杆菌在不同的环境条件下存活，生物膜的形成和对含氯消医院环境中可频繁分离，甚至因支气管镜等医疗设备的污染而暴发。我们描述了从年12月至年3月医院综合楼的肺病支气管镜检查室接受支气管镜检查的9名患者样本中分离出的偶发分枝杆菌假性暴发。研究表明，医院供水中存在会危害患者健康的非结核分枝杆菌，需要对其采取措施。我医院水质指南，制定了控制和/或消除这些污染的方法。
作者
SilviaCampos-Gutie′rrez微生物学和感染控制部门，加医院
MaríaSoledadJime′nez卡洛斯三世卫生研究所国家微生物学中心
关键词
院内感染，支气管镜，医院用水，偶发分枝杆菌
背景：偶发分枝杆菌在不同的环境条件下存活，生物膜的形成和对含氯消医院环境中可频繁分离，甚至因支气管镜等医疗设备的污染而暴发。我们描述了从年12月至年3月医院综合楼的肺病支气管镜检查室接受支气管镜检查的9名患者样本中分离出的偶发分枝杆菌假性暴发。
方法：结合流行病学、环境和分子分型资料，对本次假性暴发进行调查。
结果：假性暴发的来源为支气管镜自动清洗机（无抗菌过滤器）医院用水，我们采取了控制措施。对7名患者的7株菌株进行了分子分型，并从肺病支气管镜检查室的水龙头中采集了水样本：所有样本均具有相同的模式。
结论：我们的研究表明，医院供水中存在会危害患者健康的非结核分枝杆菌，需要对其采取措施。我医院水质指南，制定了控制和/或消除这些污染的方法。
偶发分枝杆菌属于快速生长型分枝杆菌（RGM）类群，广泛分布于水、土壤和动物体内。近年来，由RGM引起的局部和播散性感染明显呈上升趋势。这些分枝杆菌在缺乏营养和各种温度下生存；它们能够形成生物膜，并且对氯化消毒剂具有相对的抗药性，1医院环境中被分离出来2；医疗器械污染会导致院内感染暴发。同样，RGM也与家庭用水中被分离出来，3,4许多研究表明，这些RGM医院供水网络中，是医院暴发和假性暴发的源头。5-7其中一些假性暴发是由于用于消毒内镜的清洗机受到污染。8-10紧急护理研究所的报告指出软式内镜的不充分再处理是与卫生技术相关的首要风险。11
我们的目的是描述年12月至年3月在加医院（UHCCI）的肺气学支气管镜检查室（PBU）中从接受支气管镜检查的患者的样本中分离出的偶发分枝杆菌假性暴发（假性感染的真性集群或真性感染的假性集群，往往在异常微生物恢复增加时才被确定）。
年全年，从5名患者的支气管镜（BC）样本中分离出偶发分枝杆菌，这意味着2.1%的支气管镜被送至分支杆菌科。然而，从年12月到年3月（研究期间），从9名患者样本中分离出偶发分枝杆菌，占处理的支气管镜的15.51%。因此，根据对暴发的定义（在特定时间段内，特定人群中特定疾病病例数量的异常增加），12我们继续进行调查。
方法
医院调查
选择一例从年12月至年3月在UHCCI的肺气学支气管镜检查室通过支气管镜检查获得的临床样本中分离出偶发分枝杆菌的病例。
UHCCI医院，有张床位。肺气学支气管镜检查室有5条支气管镜，其中1条用于儿科，还有一台自动清洗消毒机。年，获得的支气管镜样本共有份，在负责患者的医生要求下，由微生物与感染控制服务部的菌毒科接收。然而，在研究期间（年12月至年3月），共收到58份样本。
为了研究分枝杆菌，样品用Ziehl-Neelsen技术染色，用N-乙酰半胱氨酸法去污，在固体培养基Lo�westeinJensen（bioMerieux，Marcyletoile，FranklinLakes，NJ）和液体培养基MGIT（BectonDickinson，FranklinLakes，NJ）中培养至60和42天。用Ziehl-Neelsen对固体和液体培养基中的任何可疑分枝杆菌菌落进行染色，并通过Speed-oligo（Vircell,Granada,Spain）寡色分析技术进行鉴定。
分枝杆菌科向感染控制科报告了分离株的增加，然后由感染控制科向肺气学支气管镜检查室报告。感染控制科对阳性病例进行了数据收集：人口学、临床、时间、补充试验和相关危险因素（表1）。他们观察了支气管镜检查前后的每一步：患者准备、支气管镜处理、标本收集、器械清洗和消毒。为了阻止病例扩散，初步控制措施建立在怀疑支气管镜的清洗和消毒不充分的基础上。为此，将清洗和消毒支气管镜的清洗机停用，并在肺气学支气管镜检查室的消毒池中安装了抗菌过滤器（PallAquaSafeWaterFilter,Pall,Portsmouth,UK）。
表1年12月至年3月支气管镜检查样本中分离出偶发分枝杆菌患者的临床和流行病学资料
环境调查
由于怀疑支气管镜的清洗和消毒工作不足，并考虑到水是RGM的传播源头，因此，我们在有关的支气管镜放入清洗机之前和之后，以及在肺气学支气管镜检查室的不同水槽抽取样本。
在抽取支气管镜样本时，我们从其管道中注入20毫升生理血清，随后收集在无菌容器中，并立即送往处理。从不同水槽收集到的1升自来水被收集到一个无菌瓶中，其中添加了硫代硫酸钠。样品通过氯化十六烷基吡啶（Sigma-Aldrich，St-Louis，MO）方法去污，过滤后，将第一个过滤器转移到Middlebrook7H11琼脂平板（bioMe′rieux），在30°C或36°C下培养51天。用Ziehl-Neelsen技术对可疑RGM菌落进行染色。阳性菌落在Lo�wenstein-Jensen（bioMe′rieux）中传代培养，并通过Speed-oligo（Vircell）寡色分析技术进行鉴定。
分子分型
将7名患者的临床样本菌株和1株环境菌株从支气管镜的水槽水中收集到的菌株送到卡洛斯三世卫生研究所国家微生物中心，利用16S-23SrRNA基因间间隔区的限制性片段长度多态性，用HaeIII、CfoI酶和肠杆菌重复基因间共识序列技术进行分型。
假设与控制措施
临床和环境样本的培养和分子分型结果使我们得出这样一个假设：医院供水系统的水，经过过氧乙酸消毒后用于清洗机的漂洗，由于清洗机缺少终端过滤器，因此被RGM污染。采取了以下控制措施：未经手工清洗和使用PallAquaSafe滤水器对其进行预滤水消毒的情况下，不得使用清洗机，直到购买能够保证清洗和消毒过程的新清洗机。
作为一项监测措施，每隔15医院用水进行一次环境微生物学研究，自本次暴发以来，其中包括一项RGM研究。皇家法令（RD）/不包括这些类型的研究，该法令规定了人类饮用水质量的健康标准。根据RD/预防和控制军团菌病，医院用水的消毒方案包括高氯消毒，目前尚无预防分枝杆菌的立法，尚未对其进行修改，但我们建议在这些水龙头中安装过滤器，以便在消毒后冲洗侵入性器械。目前，医院用水的微生物学研究频率为15天，根据西班牙第/号RD条例，3医院网络的远端随机点、治疗站和重症监护室。
结果
年1-2月，肺气学支气管镜检查室共送检分枝杆菌份，年同期送检份。尽管这两个时期的样本数量相似，但获得的偶发分枝杆菌分离物增加了7倍，有疑似爆发的迹象。
年11月，首次发现偶发分枝杆菌。后来出现更多病例，在支气管镜获得的样本中，总共有9个偶发分枝杆菌分离株，对应于9个患者（图1）。样本培养阳性的9例患者的临床资料见（表1）。9例患者在不同的时间，用3条不同的支气管镜采集样本。在支气管镜检查之前，所有患者都有潜在肺部疾病的恶化，因此采取第二个样本来确认之前的结果是否为阴性。它被描述为假性爆发，因为该发现对患者没有临床影响。所有患者均未接受针对偶发分枝杆菌的抗生物治疗，但患者1除外，该患者在第二次支气管镜阴性培养后暂停治疗，以排除感染。关于患者3，年11月在2个痰中分离出诺卡氏菌。为了证实这一结论，年12月进行了一项新的支气管镜检查，其中分离出了偶发分枝杆菌和诺卡氏菌，仅对后者进行了治疗。随后，从患者3的痰标本中分离出了偶发分枝杆菌，但没有诺卡氏菌，这使我们怀疑这名患者在支气管镜检查时被定植。至于收集到的环境样本，医院用来冲洗支气管镜的水源中被分离出来的（表2）。
图1支气管镜检查样本中偶发分枝杆菌的分离日期，年1月至年3月
表2环境样本数据，年2月
分子分型
通过限制性片段长度多态性和肠杆菌重复基因间共有序列（图2），送到卡洛斯三世卫生研究所国家微生物中心的7株临床样品和环境分离菌株的菌株是相同的分型。
图2肠杆菌重复基因间一致序列获得的模式
讨论
假性暴发是指非真实感染发病率的增加。这可能是由于假组的实际感染或一组真正的假性感染。13我们的研究描述了一次假性的偶发分枝杆菌暴发，涉及9名在肺气学支气管镜检查室进行支气管镜检查的患者。
环境研究显示，医院供水被偶发分枝杆菌污染，这就是为什么在医院供水进行漂洗会导致再次污染。
在其他研究中，分别从自来水14,15、淋浴水16,17等处分离出了非结核分枝杆菌，医院供水中存在。医院的供水来自特内里费岛北部的公共供水，其中也被分离出了非结核分枝杆菌，正如Lecuona等人的研究所证明的那样。18他们发现在特内里费岛北部分析的47.1%的家庭水样中有非结核分枝杆菌，而偶发性分枝杆菌是最常见的。此外，他们还证明了在我院治疗的患者的家庭水中存在偶发分枝杆菌，在这些患者的临床样本中分离出了偶发分枝杆菌。然而，有几项已发表的研究表明，非结核分枝杆菌已从家庭用水中分离出来。3,19,20Thomson等人21研究了可能影响在澳大利亚布里斯班公共水系统中发现非结核分枝杆菌的因素，其中应考虑到：实施额外的氯外、保持系统中更恒定的压力梯度，并使用特定的材料和管径。
年2月7日的RD/规定了西班牙人类饮用水必须符合的参数和微生物，其中不包括对分枝杆菌的研究。随后于7月4日颁布了第/号法令，其中规定了预防和控制军团菌的卫生健康标准，但不包括分枝杆菌。FernandezRedon等人16建议将非结核分医院用水的微生物学质量指南中，并实施有助于去除非结核分枝杆菌的方法。世界卫生组织在其最新的饮用水质量指南中描述了非结核分枝杆菌的存在、它对免疫功能低下患者健康的影响以及确定接触限值的进一步研究的必要性。22
根据斯波尔丁分类法，支气管镜属于中等风险性器械，必须经过高水平的清洗和消毒过程，以消除营养细菌，以及分枝杆菌、真菌和病毒。23最近有一篇文章描述了单个支气管镜受到多重耐药铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的污染，导致重症监护病房19名患者出现暴发和假性暴发事件，并总结了微生物培养物的维护和定期性能对加速其检测的重要性。24在已公布的内镜指南中，实际上没有达成共识：CDC25没有规定频率，欧洲胃肠病学和内镜检查护士和协会24建议间隔不超过3个月，欧洲微生物学会26规定每月或每季度进行一次检测。然而，用于支气管镜清洗和消毒的自动清洗机必须配备足够的抗菌过滤器，以防止患者接触非结核分枝杆菌。在北卡罗来纳州的杜克诊所，门诊患者支气管镜检查后检测到分枝杆菌的假性暴发，作为控制措施，清洗机的过滤器每月一换，而不是每季度一换，因此得出结论，医院需要进行大量的支气管镜检查，那么更换过滤器的频率最好比厂商指定的频率要高。27在我们的案例中，由于在向清洗机供水的管道中安装了抗菌过滤器，因此获得的支气管镜临床样本或环境控制中未检测到非结核分枝杆菌。Guimara~es等人10为控制巴西脓肿分枝杆菌假性暴发而采取的措施中，除了更换管道外，还在自动清洗机中将5?过滤器更换为2?过滤器。在我们的案例中，我们购买了一台带有2?过滤器的新清洗机。
总结
对医院供水中的非结核分枝杆菌采取措施是很重要的，因为当使用器械进行侵入性手术时，这些器械医院供水系统中的水冲洗，而这会损害患者的健康。虽然非结核分枝杆菌不具有军团菌的致病力，但医院供水中存在的这些微生物进行立法，设定接触限值，以确保患者安全。我们面临的是一次假性暴发，没有发生实质感染，只有1名患者被定植。迅速的多学科行动使我们得以报告和控制假性暴发，避免了不必要的处理和随后的感染。
参考文献
--译自AJIC.07某医院支气管镜检查室偶发分枝杆菌假性暴发
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