纵隔囊实性肿物一例,答案揭晓

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01临床病史

患者:男性,63岁主诉:外院体检发现纵隔肿物,偶有咳嗽,无咳痰及咯血,无胸闷、胸痛及气短,无吞咽困难,无眼睑下垂及四肢无力,无发热实验室检查:CEA5.2ng/ml(参考值0.0-5.0);AFP及HCG正常水平;余无特殊。

02影像学检查

03问题与病理结果

1.该病变定位于(A)A前纵隔B中纵隔C后纵隔D前、中纵隔2.您对本病例的诊断是(A)A胸腺瘤B胸内甲状腺肿C畸胎瘤D淋巴瘤E神经内分泌肿瘤结节样物一枚,大小约8.5×7×5cm,包膜完整。多切面切开,切面呈囊实性,囊内含黄绿色浑浊液体,囊壁厚0.1cm,局灶附着灰黄胶冻样物,实性区切面灰白灰红质软。结合形态及免疫组化染色,符合伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤。肿瘤最大径8.5cm。未侵及纵隔胸膜。周围可见少许胸腺组织。pTNM分期:pT1a

04分析

1.纵隔常见病变及好发部位:

2.本病例分析思路:

本例为老年男性患者;CT表现为前纵隔囊实性肿物,以囊性为主,边界清晰,实性区及分隔呈明显强化,肿物与甲状腺不相连。

综合患者年龄及以上影像学特点,本例主要需考虑:(1)胸腺瘤;(2)胸内甲状腺肿;(3)畸胎瘤;(4)神经内分泌肿瘤;(5)淋巴瘤。下面将详细分析以上5种肿瘤与本例的符合及不符合之处。(1)胸腺瘤:是前纵隔最常见的肿瘤,好发年龄为40~60岁。胸腺瘤多呈圆形、椭圆形或分叶状肿块,贴邻心包及大血管前外侧缘表面。大小可自1-2cm至10cm以上,小的胸腺瘤多位于中线一侧,大者可位于中线两侧,甚至伸入中后纵隔。多呈软组织密度,CT增强扫描呈轻至中度均匀强化,当出现低密度区时代表出血、坏死或囊变;个别以囊变为主的肿块,有时被误诊为囊肿;少数可见包膜(或边缘)或瘤内的弧形、斑点状或粗大钙化。鉴于本例发病部位及发病年龄,故需考虑胸腺瘤;但与常见类型胸腺瘤不符之处在于:该例肿物囊性区较大、实行区强化较明显。(2)胸内甲状腺肿:包括先天性胸内迷走甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿。前者极少见,由胚胎时期异位在纵隔内的甲状腺组织发展而来,可位于纵隔内任何部位,与颈部甲状腺无直接联系。后者多见,为颈部甲状腺的胸内延伸,常位于胸骨后气管前间隙,少数可延伸至气管后方,肿块上端与颈部甲状腺直接相连或以索条相连。病理上可为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等,其中绝大多数为结节性甲状腺肿,而恶性者较少见。本例的影像学特点可符合先天性胸内迷走甲状腺肿,但该病发病率极低。(3)畸胎瘤:平均发病年龄为28岁。由来自两个或三个胚层的数种类型的器官样成熟和(或)不成熟的体细胞组织构成。瘤体内可出现人体内任何器官的组织成分,如脑组织、牙齿、皮肤、毛发(外胚层衍化物)、软骨和骨(外胚层衍化物)、支气管、肠道和胰腺组织(内胚层衍化物)等。根据组织分化程度不同,可分为成熟型(多为囊性)和未成熟型。畸胎瘤影像学诊断要点:多位于前纵隔中部,多呈圆形、类圆形或分叶状肿块,常向一侧肺野突出,少数可向双侧突出。边缘多光整,如肿瘤破裂时则边缘不规则,边界不清。CT扫描以厚壁单房或多房囊性为主,部分囊壁可出现钙化,典型者呈蛋壳样钙化,内部多呈混杂密度,包括脂肪密度、钙化和骨骼、水样及软组织密度,可同时存在以上几种成分,或有2-3种成分,少数可见到脂液分层现象,极少数可表现为完全实性肿块。成熟畸胎瘤多表现为单房或单一较大囊腔为主的肿块,未成熟畸胎瘤往往呈复杂多房囊性或以实性成分为主,但肿块内亦可有脂肪或钙化成分。综上,本例为老年患者,与畸胎瘤常见发病年龄不符。此外,本例仅见水样与软组织两种密度,未见钙化、脂肪、骨骼及毛发等密度,并不符合成熟和未成熟畸胎瘤的典型表现。(4)神经内分泌肿瘤:WHO新分类将胸部神经内分泌肿瘤分为高分化类癌、中分化不典型类癌、低分化小细胞癌及大细胞癌。纵隔原发神经内分泌癌十分罕见,多为胸腺Kulchitsky细胞来源,占前纵隔肿瘤的2~4%,另有少数起源于纵隔内异位神经内分泌组织。纵隔原发神经内分泌癌具有以下特点:①好发40岁以上男性。②前纵隔大肿块,形不规则,分叶状或多结节状,边缘毛糙,大片坏死常见而钙化少见。③实性部分强化显著,可见血管分隔样强化。④纵隔淋巴结肿大、周围侵犯及多发转移常见。综上,本例影像学特征并不符合典型的纵隔神经内分泌癌。

(5)淋巴瘤:原发于胸腺的淋巴瘤少见,多为经典HL的结节硬化型和NHL中的弥漫大B细胞淋巴瘤,临床表现以肿瘤产生的压迫症状为主。原发纵隔的大B细胞淋巴瘤,多见于年轻女性,主要发生于胸腺,且常侵犯邻近器官,没有其他部位淋巴结和骨髓受侵。CT特点:前纵隔肿物,体积常较大,常侵犯邻近器官,如肺、胸膜和心包。平扫呈等密度,增强扫描轻至中度强化。肿瘤内部常可见囊变、坏死,呈低密度区。本例为老年男性患者,且囊性区较大、实行区强化明显,肿瘤未侵犯肺,与典型纵隔淋巴瘤并不相符。

3.

伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤(micronodularthymomawithlymphoidstroma,MNT)作为胸腺瘤的一种特殊类型,十分罕见,首先由Suster和Moran在年发现,占所有胸腺瘤<5%。迄今为止国内文献报道共约40例,多数为个案报道。MNT好发于中老年人,未见儿童或青少年病例,无明显性别差异。大部分患者无症状,多为体检发现,少数患者有重症肌无力表现。MNT生长缓慢,起源尚未完全确定,目前世界卫生组织(WHO)将MNT归于交界性肿瘤。96%的初诊患者为I期或Ⅱ期,治疗以手术切除为主,但手术需完全切除,未见到死亡病例报道,目前文献报道的病例经随访无复发和转移。

影像学及大体检查多为界限清楚的肿块,肿瘤最大径2~10cm,可为实性或囊实性,囊性区多呈多房囊,文献报道的病例实性者居多。

[1]肿瘤影像诊断图谱(第2版).周纯武,赵心明..[2]赵青,王若冰,王建卫.纵隔原发神经内分泌癌的CT影像特征[J].中华放射学杂志,,50(08):-.[3]卫英,阮磊.胸腺原发神经内分泌肿瘤的CT诊断与鉴别诊断[J].医学影像学杂志,,31(04):-+.[4]江美辰,郑巧灵,杨映红.伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤5例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,37(10):-.[5]黄先明,罗庆丰,刘志良.伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤1例[J].中国肿瘤临床,,46(15):.点击下方



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