经典名方作为中医理论的载体、临床治病的主要工具，是中医药传承发展的突破口之一。目录制管理的经典名方中药复方制剂研发、上市经典名方产品的二次开发、源于经典名方的中药新药研发，是经典名方研发的三条路径

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基原、炮制、剂量等问题是制约经典名方中药复方制剂研发的第一道门槛。为此，中药大品种联盟，遴选相关文献，供研发者参考。

基于古代文献分析

经典名方四逆汤的主治疾病

王嘉伦1,卫军营1,范建伟2,

杨洪军1,张卫1通信作者,苏瑞强2通信作者

(1.中国中医科学院中药研究所,北京;2.鲁南制药集团股份有限公司中药制药共性技术国家重点实验室,山东临沂)

四逆汤出自《伤寒论》和《金匮要略》,是治疗伤寒少阴病的代表方剂,具有温阳散寒?回阳救逆的作用,用于治疗阳虚欲脱?冷汗自出?四肢厥逆?下利清谷?脉微欲绝,由附子?干姜?炙甘草3味药材组成?后世医家在原方主治基础上,逐渐扩大了四逆汤的运用范围,四逆汤加减不仅用以治疗危急重症,而且还可广泛用于治疗临床各科的多发病及常见病?目前对于四逆汤的文献研究主要集中在证治规律分析方面,包括四逆汤所涉及的证候?功效变化等,鲜有古今疾病的对比研究,且四逆汤虽然已有成方制剂上市,但其临床应用却不常见?为了更好地继承古人学术思想,扩大四逆汤应用范围,为临床医疗服务,本研究对古代医学文献中四逆汤的治疗病症进行了系统搜集和整理,并在此基础上总结了四逆汤可能主治的现代临床医学疾病,以期为该复方的进一步研究提供文献支撑?

资料来源包括两部分,其一为方书,选取《中华医典》(第5版)古代经典方书,时期从汉唐至民国,共计本;其二为医案,选取《中华医典》(第5版)古代经典医案著作,共计本,另外,还选取扶阳派代表医家的医案著作,包括《祝味菊医学四书合集》《赵守真?祝味菊?范中林三家医案》《范中林六经辨证医案选》《吴佩衡医案》《鲁楼医案》《卢氏临证实验录》,共计6本,以作参考研究?

2.1检索方法分别以“附子”“甘草”和“姜”为检索词,于上述书籍中检索相关医方?医案条目?

2.2纳入标准前期研究发现,严格应用四逆汤原方药物(即药味数相同?药材生熟炮制情况相同)治疗疾病的医案较少,方书中四逆汤原方记载的功效主治也趋同,于研究探讨不利?因此将检索范围扩大,选取条目纳入标准为①医方?医案条目中须记载药方主治,仅记录功效的不予纳入;②药方须同时包含“附子”?“姜”和“甘草”3味药;③忽略药物生熟炮制情况,如生附子与炮附片?干姜与生姜?生甘草与炙甘草;④药方中药味总数≤6味;⑤对于医案,非初诊病案,若症状描述比较详细?具体或前方不效转用四逆汤(加味)方也予以纳入?

2.3数据处理将遴选后的条目,于Excl中记录药方所含每味药物名?症状?病机?脉象?典籍(章节)等?并进一步整理与统计?

3.1古代方书遴选出方剂首,排除未记载方剂所治疾病症状条目后,剩余方剂共首?方书中有部分条目记载了方剂所治疾病的中医病名,其中涉及病名较多的为伤寒(17.98%),霍乱(15.52%),风湿(7.14%)及中寒(寒中)(5.17%)?疾病病症表现常见手足厥冷?腹泻?呕吐?腹痛?汗出?四肢拘挛?身痛?关节痛?胸腹满?烦闷?心痛等,见表1?

3.2古代医案遴选出医案67则,涉及药方67首,排除未记载方剂所治疾病症状条目后,剩余药方共66首?医案中所治疾病病症表现常见腹泻?呕吐?恶心?腹痛?肢冷?烦躁?汗出?发热?腹胀?肠鸣?口渴?神昏?恍惚等,见表2?

3.3扶阳派医案遴选出医案49则,涉及药方70首?医案中所治疾病病症表现常见纳差?食少?恶寒?咳?喘?肢冷?神疲?身痛?关节痛?发热?头昏?眩晕?腹痛?腹胀?身面浮肿?睡眠差等,见表3?部分医案所治疾病有西医诊断,其中包括肺脓疡?肺气肿?风湿?功能性子宫出血?黄疸?急性腰扭伤?甲状腺囊肿?慢性肠炎?慢性喉炎?慢性咽炎?梅尼尔氏综合征?脑溢血后遗症?脑震荡后遗症?前列腺炎?胃溃疡?舞蹈症?正伤寒?支气管哮喘?支气管哮喘?植物神经功能紊乱?重症肌无力?坐骨神经痛?另外,部分应用四逆汤加味的医案(所加药味数3)还治疗了癫痫?肺癌?肺结核?肝脾肿大?肝炎?肝硬化?疳臌?高血压?静脉炎?慢性肾衰竭?脑炎?尿毒症?乳腺炎?神经官能症?肾结石?肾炎?十二指肠溃疡?糖尿病?胃癌?席汗氏综合征?心内膜炎?心脏病?胰腺炎?阴疽?周期性麻痹?子宫癌?子宫肌瘤?

古代四逆汤运用的适应病症在历代均得到了不同程度的扩展,涉及内科?外科?妇科?儿科等多科病种和病证,功效集中于温补?破阴及回阳的3个方面?《伤寒论》中四逆汤用于治疗“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝”的少阴寒化证,后世医家均宗此法,大凡疾病具有阳虚寒厥之证型者均可使用四逆汤进行治疗?

由于本文旨在探讨四逆汤可能所主治的西医疾病,故将中医证型之说略去,仅从其所主症状和疾病与现代医学的疾病关系角度进行研究?此外,古代文献中所记载的四逆汤及其加减方治疗的疾病,不能等同于现在的医学疾病,比如四逆汤治疗伤寒,古代伤寒是一种疾病,但这种疾病由于其六经症状变化多端,在现在看来其对应的疾病不胜枚举,因此,四逆汤主治现代疾病的研究主要是通过分析文献中疾病的症状进行?

通过将四逆汤及其加味方所主治疾病及其症状与西医疾病所表现出来的症状进行比较与分析,发现四逆汤所主治的西医疾病主要有霍乱(主要表现为呕吐?恶心?泄泻),心衰(四逆汤在《伤寒论》中为少阴寒化证的主方,少阴经为心?肾二经,可证四逆汤为治疗心?肾系统的疾病为主?上表所列症状中的消化道症状如腹胀?恶心?呕吐等是右心衰的最常见表现?而呼吸困难?大汗?烦躁?咳嗽等又颇类似急性心衰心阳暴脱的表现),休克(主要表现为四肢手足厥逆?脉微欲绝?汗出?面青),溃疡性结肠炎(主要表现为腹泻?腹痛),急慢性肠炎(主要表现为下利清谷?腹痛?腹胀?肠鸣),冠心病心绞痛,心梗(主要表现为胸腹痛?心背彻痛),血栓性静脉炎,血栓闭塞性脉管炎(主要表现为四肢手足厥逆?脉微欲绝)和痉挛病(四肢抽搐?四肢拘挛),其他对应的疾病还可能有血管神经性头痛?急慢性支气管炎等?在现代医学中,以四逆汤及其类方加减治疗疾病多集中在心?肾疾病范畴,如急慢性心衰?冠心病?心律失常?心肌梗塞?尿毒症?肾病综合征等,对于古代文献记载,四逆汤可能治疗的其他疾病,如消化系统的急慢性肠炎?溃疡性结肠炎等,临床应用较少,相关研究也较少,值得进一步研究?

另外,扶阳派医家极其重视人体阳气,并将很多疾病都视作阳虚来治疗,治病立法重在扶阳,所用之药多为大剂量“姜”(干姜?生姜?炮姜等),“桂”(桂枝?肉桂等)和“附”(附子?制川乌等)等辛温之品,用以温阳,以四逆汤治病也是此意?郑钦安言:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,淡黄润滑色,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利,脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴?”可见,扶阳派医家在临床上凡是见有精神萎靡不振?畏寒怕冷?气短懒言?面色无华晦暗?唇口淡白或发青?四肢欠温?易汗多汗?大便溏泄?小便清长?口不渴或渴饮不多而喜热饮的表征,都以扶阳的方法治疗?本研究选取的几部近代?当代扶阳派医家著作,从统计结果也可以看出,虽然扶阳派医家应用四逆汤及其加味方所治疾病范畴大?种类多,但病症表现是趋同的,即阳虚表现,也为临床应用四逆汤提供了思路,但值得注意的是,扶阳派医家附子用量大,所用四逆汤中附子?干姜剂量远大于古方,如附子经常使用到g或g以上,其中涉及的安全用药问题值得探讨?

版权声明：本文来源于《中国实验方剂学杂志》,,24(18)。中药大品种联盟（BBTCML）获授权编校发布。编辑：远志。转载请标注作者及出处。

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