一、适应证、禁忌证和优缺点

气管或支气管内插管是实施麻醉的一项安全措施，因此不论成人或小儿，只要初步具备适应证，就可选用，其优点多于缺点。

（一）适应证

1.绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管，否则禁忌在全麻下手术。计有：①全麻颅内手术；②胸腔和心血管手术；③俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）；⑥腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人；⑦某些特殊麻醉，如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等；⑧需并用肌松药的全麻手术。

2．相对适应证：取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。

2.相对禁忌证：呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，，插管可能导致动脉瘤破裂，均宜列为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

（三）优缺点

1．可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。

2．对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸(assistedventilation)或控制呼吸(controlrespiration)，避免胃膨胀并发症。

3．对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。

4．允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等），病人不致产生过分的通气障碍。

5．允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。

二、气管内插管方法的分类

气管内插管方法有多种，大致可分三大类，见表35-3。临床上常规的插管方法是明视经口插管法，其它方法主要为病情需要或为插管可能病人而设计，可酌情选用。

三、插管前检查与估计

插管前应常规施行有关检查，并对下列问题作出决定：①选用何种插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；②是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。

插管前常规检查项目包括：

（一）鼻腔

拟经鼻插管者，需测试每侧鼻道在捏住对侧鼻孔后的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻外伤史、鼻出血史、鼻病变史、鼻呼吸困难史以及鼻咽部手术史。

（二）牙齿

1.有无松动吁齿，或新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。。乳齿一般于出生后6个月长出；恒齿于6岁时长出，至12岁换全。因此，在6~12岁期间要特别重视保护牙齿。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，原则上均应于手术前拔除。

2.有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，多数用瓷釉制作，质地较脆易碎，操作喉镜时要重点保护。

3.有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房。

4.有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位。异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤（松动、折断或脱落），应注意避免。

（三）张口度

正常最大张口时，上下门齿间距界于3.5~5.6cm，平均4.5cm（相当于3指宽）；如果仅约2.5~3.0cm（2指宽），为Ⅰ度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2~2.0cm（1指宽）者，为Ⅱ度张口困难；小于1cm者，为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞颌关节病变（炎症、强直）；颌面部疤痕挛缩（炎症、外伤或烧伤后遗症）；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（如巨舌小颌症小颌伴小口畸形）等。此类病人无法置入喉镜，明视经口插管均属不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。

（四）颈部活动度

正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为度，后仰大于90度。如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变（类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等）；颈部病变（颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等）；过度肥胖（颈粗短、颈背脂肪过厚）或先天性疾病（斜颈、颈椎骨性融合等）。此类病人可有正常的张口度，但不能充分显露声门，多采用盲探或其它插管方法，以经口手指探触引导插管较为实用。

（五）咽喉部情况

咽腔炎性肿物（扁桃体肥大扁桃体周围脓肿咽后壁脓肿）；喉病变（喉癌喉狭窄喉结核声带息肉会厌囊肿喉外伤喉水肿）及先天性畸形（喉结过高喉蹼喉头狭窄漏斗喉）等病人，可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路的显露有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。

插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。气管插管困难是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁病人生命甚至死亡的潜在危险。有时尽管检查都基本正常的病人，也可能出现意想不到的插管困难。因此，插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。

有人介绍一种简单易行的估计分类法：让病人端坐，嘱张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表35-4。对Ⅰ、Ⅱ类病人一般不存在插管困难；对Ⅲ、Ⅳ类病人需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全；其次需考虑插管对策，可酌情选用经鼻盲探插管、经口手指探触引导插管、导引管引导插管、纤维光束喉镜引导插管或逆行引导插管等法。

四、明视经口气管内插管法

明视经口气管内插管法为麻醉科医师必须熟练掌握的一项基本技能，为临床最常用的插管方法，要求做到安全、正确、无损伤。不论在清醒+镇静状态或全麻肌松药作用下，都能迅速完成经口明视气管内插管。清醒插管需要病人合作，可能出现恶心、呕吐反应，但呼吸道反射仍然保存，心血管、呼吸和神经系统抑制最轻为其优点。全麻诱导插管可提供肌肉松弛，呼吸道反射消失的有利插管条件，但可能出现药物副作用，有时可能遇到插管困难。

（一）插管前准备与思考

为显露声门要求全麻达到嚼肌完全松弛和咽喉反射消失，即3期3级麻醉深度，显然对老年、休克、危重、消瘦衰弱病人很不安全。目前绝大多数采用浅全麻并用肌松药施行气管内插管，即快速诱导插管法，但必须具备人工通气装置和技术。

1.导管的选择：

（1）成人：①导管内径（ID）的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径8.0~9.0mm的导管；女性成人需用内径7.0~8.0mm的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少1mm；②导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20~22cm；在男性导管插入长度为22~24cm；如系经鼻腔插管，需分别增加2~3cm。

（2）儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见表35-5，其中列出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。

（3）6岁以内小儿气管导管内径的选择，已如前述，也可利用公式做出初步估计：

公式1导管内径（mmID）=4.0+（岁÷4）

公社2导管内径（mmID）=（16~18+岁）÷4

一根ID满意的导管允许在20~25cmH2O气道压力下不出现漏气现象；如果在气道压力﹤10cmH2O时即出现漏气，提示需要更换为较大的下一号导管（例如ID从4.0mm增至4.5mm）。

2．导管插入深度的估计：

可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位：

公式1经口插管的深度（cm）=12+（岁÷2）

公式2经鼻插管的深度（cm）=15+（岁÷2）

3.套囊充气：选择恰当的导管内径与插入长度具有重要性，特别对小儿更为重要。导管过粗可引起喉、气管损伤，或致插管失败；术后声嘶、喉损伤和气管狭窄等并发症的发生率增高。导管过细，插入操作虽较为容易，但在选用无套囊导管时可出现严重漏气；在选用有套囊导管时，为保证不漏气，套囊需充入大量气体，这样就形成高压套囊，压迫气管壁对毛细血管血流灌注不利；此外，气管导管阻力将显著增加。呼吸作功和气道阻力与导管的内径呈反比。气管导管内径每减小1mm，呼吸作功将由34%增加至%；气道阻力将由25%增加至%，提示不应选择过细的气管导管。

4．气管导管前端的位置

（1）在成人，安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5cm处。但导管的位置容易受头位的活动而影响。颈过伸位时，气管导管前端可向咽喉方向移动平均1.9cm；颈过屈位时气管导管前端可向隆突方向移动；颈向侧方旋转时导管前端可向咽喉方向移动0.7cm。

（2）在小儿，其气管长度随年龄而变化。新生儿从声带至隆突的距离仅约4cm。因此，导管随头位活动而影响的问题具有突出的重要性。判断导管插入深度是否合适的最好方法是：插入气管导管后，随即用听诊法对头处于过伸位或过屈位时的呼吸音进行鉴别，以确定导管的位置是否适宜，或太深（有支气管内插管可能）或不够深（有脱管可能）。

（二）插管前的麻醉

1.气管插管前的麻醉方法有两大类：

（1）诱导插管法，指在全麻达到一定深度后，进行插管操作。

（2）清醒插管法，指在咽喉气管内表面麻醉下，施行气管内插管操作。诱导插管法是目

前临床上应用最多的插管前麻醉方法，且多数选用“静脉快速诱导插管”（或称浅全麻插管）法。

2.采用静脉快速诱导插管之前，需注意以下事项：

（1）要求麻醉者具有熟练的插管操作技术，并具备呼吸管理技能，否则不宜贸然采用。

（2）注射硫喷妥钠之前，应先用麻醉机面罩施行高流量纯氧“去氮”操作3min。注射琥珀胆碱之后，一定要施行数次过度通气，以提高机体氧储备，抵消插管“无通气期”的缺氧和CO2蓄积。为切实做到此点，必须保持麻醉面罩与病人面部紧贴不漏气，事先需认真检查。

（3）从注射硫喷妥钠和琥珀胆碱起，至插管操作之前，必须保持呼吸道绝对通畅。于此期间最易发生舌根后坠，可利用头后仰姿势并托起下颌来克服。

（4）琥珀胆碱的有效作用仅2～3min，故应掌握插管操作的时机，一般以琥珀胆碱去极化的肌颤作用消失为最佳时机。插管过早，肌肉尚未完全松弛，声门未开全；插管过晚，肌肉张力开始恢复，声门转为活跃。两者均容易导致插管失败或插管损伤。

（5）遇重危或心肺功能不全病人，应避用硫喷妥钠诱导，或予应用时剂量必须减小，注速应极缓慢，以不使血压下降为原则。为安全计，宜改用咪达唑伦、氯胺酮、羟丁酸钠等对心血管抑制较弱的镇静催眠药施行麻醉诱导。也可吸入氟烷、安氟醚或异氟醚，待达到3期1级麻醉，继以静脉注射肌松药后插管。

（6）凡估计“插管困难症”病人(见下文)，严禁采用快速诱导插管，因显露声门费时，极易导致严重缺氧、CO2蓄积和继发心跳骤停事故。

（三）插管操作方法

1.浅全麻插管：以单次静脉注射2.5%硫喷妥钠4~16ml最为常用，也可改用羟丁酸钠、异丙酚、咪哒唑仑或安定，待病人入睡后，继以静脉注射琥珀胆碱0.8～1mg/kg及芬太尼4～8μg/kg，使病人达到神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好的状态，然后在几次纯氧过度通气后，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。注意事项：①在显露声门过程中，病人的自主呼吸已停止，为防止病人缺氧，在使用喉镜前应强调常规应用面罩施行纯氧吸入“去氮”操作，以提高体内氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲插管“无通气期”的缺氧，延长插管期呼吸停止的时限，显然其安全性显著提高；②肌松药最常用琥珀胆碱，注药后即出现全身性肌颤，约持续40~50秒停止，同时自主呼吸也完全消失，故必须予施行过度通气后方可插管。肌松药可换用潘库溴铵（0.1mg/kg）、维库溴铵(0.1mg/kg)、或阿库溴铵(0.4~0.6mg/kg)等，静脉注射50~60秒后即可插管。

2.插管时的头位：插管前安置一定的头位，以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线，具体有两种头位：①典式喉镜头位（Jackson式），又称悬挂式喉镜头位。病人取仰卧，肩部齐手术台前端边缘，肩下垫沙袋，由助手支托枕部，达到头顶指向地、枕部低于颈椎水平线的程度，此时三条轴线的改变使舌部和会厌被推向前下，在上提喉镜的配合下，三条轴线较易重叠成一线。本体位的安置较费事、复杂，仅适用于颈项细长的病例，且门齿损伤的机会较多，今已罕用。②修正式喉镜头位，头垫高10cm，肩部贴于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为“嗅花位”或“士兵立正敬礼位”（图35-11）。在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位（图35-12），利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。

3.喉镜和插管操作法

直型与弯型喉镜的操作法有所不同。下列常用的弯型喉镜操作步骤：

（1）麻醉者站在病人的头端，升高手术床以使病人的头位相当于麻醉者的剑突水平。

（2）喉镜显露声门与插入气管导管：使用弯型喉镜显露声门，必须掌握循序渐进、逐步深入的原则，以看清楚下列三个解剖标志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志为会厌的游离边缘；第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到第三标志或声门，可请助手在喉结部位向下作适当按压，往往有助于看到第三标志及声门。

（3）弯型喉镜片的着力点：应正确掌握着力点在喉镜片的顶端，并用“上提”喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力点，用“撬”的力量去显露声门，否则极易造成门齿脱落损伤。①左手握喉镜，右手轻轻推伸头部以使病人的口腔自动开启。有时为开大病人的口腔，需麻醉者施行一定的手法，将右手拇指深入病人口腔内的下臼齿部位，握住下颌向前推并向上提起下颌，即可使病人的口腔充分开大，同时拨开下唇。②用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（为显露声门的第二标志）。

（4）直型喉镜片的着力点：看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门（图35-13）。此与弯型喉镜片在其顶端抵达舌根与会厌交界处，用上提喉镜以“翘起”会厌而显露声门的方式完全不同。

（5）右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，如果病人自主呼吸尚未消失或有所恢复时，在病人吸气末（声门外展最大位）顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。导管插入气管内的长度，成人一般以见不到套囊后再往前推进1~2cm即可（约5cm长）；小儿插入长度以2~3cm为准。如果使用导管芯，在导管斜口进入声门1cm时，要及时抽出。

（6）导管插入气管后，要立即塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定，并立即加深麻醉。如果出现呛咳或屏气，应将牙垫导管和颏部一并握住，以防脱管。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管（详见下文）；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。

（四）确诊导管在气管内的方法

导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：①听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；②观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；③观察呼出气的CO2参数，应为阳性。上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。

（五）注意事项

1.显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。

2.显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤。

3.应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。

4.导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。

5.体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

6.插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。导管外端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。

7.插管期间常见的错误与纠正方法：见表35-6。

五、明视经鼻气管内插管法

（一）适应证

适用于某些场合，如颈椎不稳定；下颌骨折；颈部异常；颞颌关节病变；口咽感染；拟行口腔或颌面手术的病人。本法操作较费事，比经口插管的创伤较大，常会引起鼻出血。

（二）禁忌证

经鼻插管禁用于颅底骨折、出血缺血、正在使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症倾向（如心脏置换或瓣膜病）等病人。

（三）操作方法

本法可盲探插管，也可在喉镜或纤支镜明视下插管，基本上与明视经口插管法相同，但有下列几点不同之处。

1.插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者还需用表麻药（如1%丁卡因）喷雾鼻腔。

2.掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进否则极易引起严重出血。

3.鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。

4.经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折不痛，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。

六、盲探经鼻气管内插管法

本法适用于张口度小、无法置入喉镜的病人，基本方法与明视经鼻插管法者相同，不同之处在于：①宜在较浅的全麻下插管或采用清醒插管，必须保留较大通气量的自主呼吸；②需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门；③推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙（图35-15），有时还可在颈前区皮肤感触到导管端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。总之，必须根据呼吸气流声进行试探插，不应盲目从事。根据实践经验，经左鼻孔插管者，头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。

图35-15盲探经鼻插管位置错误示意

七、盲探经口气管内插管法

本法多采用清醒插管方式，最适用于部分张口障碍呼吸道部分阻塞颈项强直颈椎骨折脱臼颈前疤痕挛缩喉结过高颈项粗短或下颌退缩的病人，其基本方法有两种：

（一）鱼钩状导管盲探插管法

插管前利用导管芯将气管导管弯成鱼钩状，经口插入，利用呼吸气流声作引导进行插管，方法与经鼻盲探插管者基本相同。本法成功的关键在良好的表面麻醉和恰如其分的导管弯度。

（二）手指探触引导经口插管法

术者运用左手示指插入口腔，通过探触会厌位置以作为插管引导。此法适用于多数插管困难病例。本法要求术者有一定长度的示指，提示需要完善的表面麻醉和病人的合作。具体操作方法如下：①利用导管芯将气管导管弯成鱼钩状；②施行口咽喉头及气管黏膜表麻；③病人取仰卧自然头位；术者站在病人右侧，面对病人；④嘱病人张口，牵出或伸出舌体，作深慢呼吸，并尽量放松颈部、口底和嚼肌肌肉；⑤术者用左手示指沿右口角后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘，并尽可能将会厌拨向舌侧，见图35-16。如果术者示指不够长，则可改作轻柔按压舌根的手法；⑥用右手持导管插入口腔，在左手示指引导下对准声门，于深吸气之末插入声门。

八、清醒气管内插管法(awakeintubation,conciousintubation)

利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下进行气管内插管，称“清醒气管内插管”，简称“清醒插管”。

（一）适应证：对病人在全身麻醉下插管考虑不够安全时，可选用清醒插管，具体适应证为：

1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食（如急诊创伤、临产妇等）。

2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等

3.病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者

4.口腔或咽腔存在炎症水肿时

5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等

6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术疤痕挛缩等

7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等、

8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者(如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等)。

9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人

（二）禁忌证

小儿(新生儿例外)；清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的病人；丁卡因过敏的病人；频发支气管哮喘的病人。

（三）方法

1.插管前的准备：

（1）表面麻醉（topicalanesthesia）：清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉，方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药；喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜；气管内注入局麻药；上喉神经阻滞(superiorlaryngealnerveblock)；经环甲膜（cricothyroidmembrane）穿刺气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝（pyriformfossa）、声门、喉及气管内。采用经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。对呼吸道施行表面麻醉虽简单易行，但必须警惕局麻药吸收过快造成中毒反应的危险，故应尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多卡因总量不应超过4ml，1%丁卡因总量不超过6ml。

（2）镇静(sedation)：施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。

（3）病人的准备：①对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉

特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；②使用适当的麻醉前用药，如氟哌啶、哌替啶和异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。

2.气道表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键，包括以

下步骤和方法：

（1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序渐进、分3次喷雾的程序：①先喷舌背后半部及软腭2~3次；②隔1~2min后，嘱病人张口发“啊”声，作咽后壁及喉部喷雾；③隔1~2min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或4%利多卡因总量以2~3ml为限。

（2）气管黏膜表面麻醉：有两种方法：

1）经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙（图35-17）。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。

图35-17经环气管穿刺注药示意图

2）经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、前端带有截断成8~10cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。

3）鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用。先用1ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。也可将表麻药作鼻腔直接喷雾。

3.咽喉气管黏膜表麻完成后1~2min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。

九、半清醒气管内插管法

（一）清醒插管实施过程中，病人不免出现紧张和恐惧，易诱发恶心呕吐和呛咳等反应，偶尔病人因痛苦难忍而拒绝接受插管。如果在咽喉气管表麻之前，根据病情先静脉注射氟芬合剂(氟哌啶5mg、芬太尼0.1mg)2～4ml，分2～3次静脉注射，每次间隔5min，可使病人处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，而同时又能被随时唤醒、并能高度配合的半清醒状态。在此种状态下施行表麻和插管操作，病人不仅不会感到插管痛苦，事后对插管过程也多无回忆，插管应激反应也基本被解除。有人在清醒插管前适量应用地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）和芬太尼以产生安静合作的效果。鉴于本法是在病人镇静、镇痛、镇吐和遗忘状态下进行，与单纯清醒插管有区别，故暂称之为“半清醒插管法”，或称为“神经安定镇痛遗忘插管法”。

（二）本法的不足在：①插管操作全程需时较长，一般需时约10~15min；②对全身情况不佳的病人可能引起血压下降。如果恰当掌握氟芬合剂剂量及诱导麻醉用药量，同时给予适量补液扩容，一般不致出现血压下降并发症；③有人对镇静结合清醒插管的方法提出异见，认为镇静药和阿片类药以及表面麻醉都使喉保护性反射消失，这样返流和误吸的危险依然存在。有人认为对饱胃病人实施镇静药下清醒插管期间，还必须常规施行Sellick手法，有条件时以选用纤维光束支气管镜下清醒插管较为安全。

十、纤维光束喉镜引导插管法

本法始用于年，特别适用于插管困难病例施行清醒插管，以后又有纤维光束支气管镜引导插管。具体方法如下：

（一）施行口鼻咽喉气管黏膜表麻，取自然头位，术者面对病人站立。

（二）拟经鼻插管者，先将F34气管导管经鼻插至口咽腔，然后将纤维光导喉镜杆经导管插入声门抵达气管中段，然后在喉镜杆的引导下，将气管导管慢慢推入气管后退出喉镜。

（三）拟经口插管者，将气管导管套在上纤维光导喉镜杆上，术者用左手牵出舌体，用右手将喉镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门后将喉镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出喉镜（图35-18）。为提高本插管法的成功率，下列事项可供参考：①纤维光导喉镜杆的外径一般约为6mm（相当于F26），在滑润剂配合下，能顺利通过内径8mm（相当于F34）的气管导管。如果导管口径小于F34，纤维喉镜的操作有困难，选用时应加以注意；②在选用纤维光导喉镜前，对其接物镜选用防腐剂作处理，以保证视物清楚；③术前需用足量抗胆碱药，操作中要随时吸除分泌物；④在自然头位下，会厌在咽喉腔中的位置相当高，需注意正确寻找；⑤梨状窝易与声门裂混淆，需仔细鉴别，保持喉镜始终处于正中线位置便于寻找声门裂；⑥有时真声带处于深陷位而不能窥见，需通过喉镜杆前端通过假声带后始能窥见；⑦喉镜杆进入气管后，可看到光彩鲜艳的气管环，如果误入食管或梨状窝等处，则景象暗黑无光。

（四）如果应用纤维光束支气管镜也可以进行引导插管，还可判断和校正单侧支气管内插管的位置，以及用作诊断和处理麻醉中发生的气管导管梗阻或呼吸道阻塞等意外。

十一、导引管引导插管法

（一）对插管困难病例在不具备纤维光导喉镜的条件下，可采用本法，主要适用于声门显露不全的Ⅱ、Ⅲ类插管困难病例，在表麻清醒或半清醒状态下进行导引插管。本法需准备一根专用的导引管（也可用光棒或换管器等替代），其规格为：F12或F14粗细、50~60cm长、富有弹性可塑性橡胶或塑料制，插入气管的一端钝圆稍细，另一端磨光封口。导管的表面每隔5cm有一刻度标记。（二）应用方法：在口鼻咽喉气管黏膜表麻下，将导引管经口或经鼻插至咽腔，在明视（可借助于插管钳）或盲探下置入声门，继续推进直至遇到阻力，提示导引管的前端已抵达隆突或总支气管，刻度约在20~40cm处（平均31.9±3.68cm）处，然后将气管导管套入导引管，顺沿导引管用轻柔的手法推进气管导管经声门而入气管，确诊无误后退出导引管，气管内插管即告完成。本法也适用于术中气管导管受折梗阻而需更换新导管的场合；也适用于甲状腺手术或口、鼻、咽喉手术后拔管，估计有上呼吸道阻塞或气管塌陷的病人，拔管前先在气管导管腔内置入导引管，待其前端进入气管后再拔除气管导管。一旦出现阻塞现象，可立即顺沿导引管重新插入气管导管。

十二、逆行导管引导插管法

（一）当经喉气管内插管失败，而声门未完全阻塞的情况下，有指证施行逆行气管内插管术。可在清醒+药物镇静状态或全身麻醉状态下完成经口或经鼻插管。尽管其成功率较高，但操作费时，创伤较大，病人较痛苦，有时还会遇到困难。因此，麻醉科医师一般不喜欢采用此法，只是将它用作为其它插管方法（如纤维光束支气管镜引导插管，或经皮环甲膜穿刺造口插管术）失败后的最后一招插管手段。

（二）操作方法：首先用粗注射针穿刺环甲膜，继以经穿刺针往喉方向置入细导引丝或细导引管（也可用硬膜外导管替代），使之进入咽腔。当在后咽腔看到导引管时，嘱病人咳嗽，使硬膜外导管逆行通过声门抵达口或鼻咽腔，再用小钩将它从口或鼻孔牵出，或用钳夹出口腔，顺导引管套入气管导管，顺势推入声门，然后一边谨慎慢慢推出导引管、一边送气管导管进入气管内。

（三）并发症：包括插入导引管不成功，穿刺出血、血肿形成，气压伤；其它潜在并发症与经皮环甲膜穿刺术和标准经喉气管内插管术相同。

十三、气管造口术插管法

（一）紧急气管造口手术要求喉损伤的程度最低，原则上只能由专科手术医师操作，特别对婴幼儿气管造口术应予严格强调。

（二）气管造口术应严格掌握适应证，有紧急或选择性造口两类，目的仅为解除上呼吸道阻塞或主动控制呼吸道，藉以改善气道吸引的条件、减少呼吸作功、创造长时间机械呼吸条件、帮助临近呼吸功能衰竭病人逐步脱离机械呼吸机、减少呼吸道死腔和解除病人不适。

（三）本法不适用于胸骨切开手术病人，因有口腔细菌扩散至手术伤口的危险；也应避用于紧急呼吸道处理的病例，因并发症率和死亡率较高，有报告其并发症率可高达42%，死亡率达2%~5%，同样选择性气管造口术的并发症率也较高。

1.早期并发症：包括气胸、皮下气肿、出血、误吸和吞气（aerophagia）。气管造口术的最主要潜在并发症是首次导管插入气管造口的位置不正确，而试图再盲探换插管的场合，因极易引起气管压迫和上呼吸道完全阻塞，有时可发生生命危险。如果对导管是否已经插入气管造口不够明确，应试做经喉气管插管术，以尽早控制呼吸道畅通，必要时可用小儿喉镜经口谨慎地插入较细的、带套囊的气管内导管，待病人情况稳定后再试行气管造口换置导管。

2.晚期并发症：包括下呼吸道感染（发生率可高达50%）；气管狭窄；气管闭塞；头臂动脉腐蚀而形成气管头臂动脉瘘；气管出血。气管造口导管的套囊充气过度，或使用尺寸不匹配的气管造口导管，可能形成气管环坏死和气管食管瘘。其它的慢性并发症包括：吞咽困难；导管阻塞；误吸；口腔感染；渐进性疤痕形成、气管狭窄。

转发、分享

更多内容，请长按