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作者：张明明来源：医学界呼吸频道

张力性气胸是机械通气患者的常见也是最严重的并发症之一，因其发生时肺组织受压所致肺容量减少，进而导致通气功能降低、氧和障碍，胸腔内压进行性增高致静脉回流受阻、回心血量减少，进而影响心脏搏出量，出现心率加快、血压下降等休克表现，患者可死于呼吸循环衰竭，临床中需多加防范，若有疑似症状发生，需及时发现、作出判断并积极采取治疗措施。

　　一、何种患者在应用机械通气时需格外注意：

　　1、X线检查胸膜下见非特异性炎症瘢痕

　　2、胸膜下肺大疱

　　3、吸烟者

　　4、COPD、支气管哮喘

　　5、先天性肺囊肿、囊性纤维化

　　6、间质性肺疾病

　　7、肺部感染

　　8、肺部肿瘤

　　9、马凡综合征

　　二、张力性气胸的临床表现：

　　1、症状：患者突然烦躁、呼吸困难，可出现人机对抗；出现低氧血症、血压降低等呼吸循环衰竭征象；气道压力突然升高或较前进行性升高；若哮喘患者经积极治疗症状却继续恶化，考虑存在气胸可能；

　　2、体征：气管向健侧移位，颈静脉充盈，患侧肋间隙可饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，当气胸发生于右侧胸腔时，可出现肝脏浊音界下移；

　　3、床头胸部X线检查：虽肺CT检查更为可靠，但对于机械通气患者尤其是气管插管患者，床头胸片更为便捷、高效，机械通气患者大多无法完成立位胸片，且多难以配合体位，故多为半卧位胸部X线片，且透过度较立位片低，阅片有一点难度。胸片上可有气管、纵膈向健侧移位，多有明确的气胸线，呈外凸线状，气胸线外无肺纹理，呈透光区。部分患者可有胸腔积液或积血，肋膈角变钝，可见气液平面；

　　4、心电图：左侧气胸时刻出现电轴右偏，左心室导联低电压，若心电图出现上述改变，提示存在气胸可能；

　　5、血气分析：低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，常不伴二氧化碳潴留；

　　三、处理：

　　通过查体发现机械通气患者存在气胸临床表现后，在发生整个循环衰竭前，立即行胸膜腔减压，不要等到X线胸片结果回报后再采取措施。最有效的措施是胸腔闭式引流术。但对于高度怀疑主支气管横断者（外伤患者常见），单纯胸腔闭式引流术会将潮气量全部引出加速患者死亡，故应在闭式引流术后观察数分钟呼吸窘迫症状有无改善，若无改善，应在闭式引流基础上行健侧主气管插管保证健侧通气且可避免出血进入健侧支气管。此外，需镇咳、止痛、持续高浓度氧疗、抗感染等治疗。同时要注意张力性气胸本身及治疗引发的并发症：

　　1、血气胸：出血多于复张后可自行停止，若引流、止血甚至输血制品后仍持续出血不止，需开胸手术止血；

　　2、脓气胸：肺部存在感染灶者易并发脓气胸，需积极排气、引流脓液，同时结合药敏使用足量、针对性强的抗生素治疗；若存在支气管胸膜瘘者需手术治疗；

　　3、纵隔气肿：轻者可能随胸膜气体排出后自行吸收；重者张力过高致大血管受压、影响呼吸循环者，可行胸骨上窝穿刺或切开术；

　　4、皮下气肿：多可自行吸收，或可手法排气，即按压皮肤将皮下气体沿皮肤切口挤出；

　　5、胸膜反应：建立静脉通路，监测生命体征，低血压者予以补液、升压药治疗，监测血糖，对于低血糖者予以葡萄糖溶液对症处理；

　　6、复张性肺水肿：对于机械通气患者，可予以适当呼吸末正压以维持肺泡通气功能保证氧和，同时维持适当血容量，必要时应用利尿剂，注意控制输液量及速度，必要时予以激素增加肺毛细血管膜的稳定性。及时吸出气道内分泌物，注意保持呼吸道通畅。