来源：肺部病理影像讨论群
影像与病理系列
01
Case1
简要病史：女，71岁，体检发现肺部结节
★
讨论
光明:
浅分叶，光滑，挂果，轻度强化，考虑错构瘤？
月影无踪:
边缘清，光整，但见浅分叶，无收缩力，血管贴边，增强有轻度强化，倾向良性病变，psp或错构瘤。这个分叶状有点怕，要考虑到间叶组织来源或类癌可能
臣本布衣:
实性结节，浅分叶，密度不均匀，无收缩力及破坏力，周围似乎有低密度环，错构瘤？
幽谷百合:
错构瘤
王兆宇:
错构瘤与结核球如何鉴别？
冥冥之中:
病灶边缘光滑，无毛刺，环形强化（支持良性），有分叶（支持恶性，但有的良性肿瘤也可以有分叶），综合考虑，良性占位。
良性，疾病谱有错构瘤，肉芽肿，结核球，PSP，这几个最常见。结核球强化符合，周围没有卫星灶不符合，结核球，按理不会有分叶，有分叶说明病变在生长
PSP，多明显强化，环形强化少，先排除
错构瘤，分叶可以，环形强化也少
肉芽肿，强化要明显一些，一般边缘不会这么光滑
综合考虑，错构瘤
陈志勇:
良性结节，错构瘤可能
结核球环形强化，内部不强化
雪上一枝蒿:
错构瘤有脂肪成分。特意看老师测了好几个组织的密度
脂肪和钙化是多数错构瘤的特征表现，肺错构瘤常见爆米花样钙化
HP:
PSP或错构瘤可能
结核球无强化或环形强化
感觉周边有“黑晕”
毛勤香:
浅分叶，边界清楚，密度感觉较低，边缘强化，支持良性，考虑支气管囊肿类，
小强:
与气管无关，成分叶，边界清，密度均匀，增强似有环形强化，考虑良性病变，结核球可能
风儿:
边缘光滑，浅分叶，环形强化，结核球
没见卫星灶
月影无踪:
结核一般有卫星灶，密度比较实
收收:
这密度低，光滑，分叶，环形强化，第一印象考虑错构瘤。考虑结核没有卫星灶。
早期增强CT值-17，后来34有，强化这么明显
幽谷百合:
结核球，形态还是没有错构瘤边缘这么光正，毛刺，卫星灶，多结节聚集，有时不好鉴别，增殖性的可以有强化
繁华:
实性，边界清晰，浅分叶，薄环形强化，考虑结核
王兆宇:
结核球，形态还是没有错构瘤边缘这么光整圆滑
结核球有一定的直边征
月影无踪:
陈志勇:
该结节渐进性强化，不考虑结核球
王兆宇:
结核球本质上没有分叶，但可以有多结节堆积，芋艿子样卫星灶
周围的黑晕征，大多见于错构瘤
另外，结核球有收缩力，错构瘤没有
星语无言:
小细胞，浅分叶
有尾巴，低强化
冥冥之中:
小细胞在这个岁数的女性罕见
看来王老师也支持错构瘤
王兆宇:
脂肪要在仔细测量密度
病理：错构瘤
哪种类型的错构瘤呢？
星语无言:
软骨。刚才没看CT值
平滑肌密度会增加
陈志勇:
王兆宇舟山，肺病理?请问周围的黑晕征在哪收收:
脂肪多吗？有平滑肌？那CT值测量是不是不太准，看图没辣么高，而且病理也不符合强化那么多吧
王兆宇:
软骨型错构瘤。脂肪不多，少
冥冥之中:
平滑肌的错构瘤强化要再高一些吧
一片树叶:
这个结节适合窄窗观察，其内密度不均匀减低
王兆宇:
平滑肌型增强会明显的，周边也相对不圆滑
月影无踪:
错构瘤是可以分叶
王兆宇:
这幅，周边有一圈黑晕
风儿:
在电脑上看清了
强化环是平滑肌吗
王兆宇:
测CT值有时会不准，所以需要多点测对比
周边会有相对多的黏膜和平滑肌
大家还记得软骨型错构瘤，为什么分叶比较浅吗？
小强:
边界清，可有分叶，书上挂果，强化弱，周边黑晕-软骨行错构瘤，学习
陈志勇:
正常血管周边也有一圈黑晕
王兆宇舟山，肺病理?星语无言:
看到黑环了
软骨结节堆积？
王兆宇:
结核球黑边环不明显
毛勤香:
周围有支气管、血管、纤维等成分填充
小鱼:
有组织填充
王兆宇:
对的，软骨团往外凸，本该深分叶，被软组织填了一半，所以浅分叶
周围支气管粘膜平滑肌等软组织相对多
这样增强时周边有点强化可以解释，不过这是暂且解释，不作为理论
幽谷百合:
错构瘤因不同的组织成分，生长速度不均衡，所以有浅分叶
错构瘤可以没有脂肪成分
陈志勇:
王兆宇:
不是生长速度，是软骨基质分泌的差别
错构瘤可以没有脂肪
PSP基本上没有分叶
02
Case2
简要病史：女，51岁，体检发现
★
讨论
月影无踪：
一片树叶:
多发小结节，实性，上叶，尖后段为主，倾向良性结节
王兆宇:
与结核怎么鉴别？
良性结节范围太大，需要细化
肺内淋巴结？还是慢性炎症淋巴增生？
月影无踪:
就是考虑结核
多个结节，胸膜增厚，牵拉线清秀
一片树叶:
形态多样，三角形、不规则
倾向慢性炎症淋巴增生
幽谷百合:
淋巴增殖性
毛勤香:
右肺上叶尖后段胸膜下多发小结节，边界清晰，密度感觉较高，邻近胸膜增厚粘连，倾向良性，考虑结核
平安是福:
肺内淋巴结需要考虑
海悦天天悦海:
形态像慢性炎性结节
臣本布衣:
外带多发小结节，血管分支，边界清楚，收缩力中，周围干净，与气道没有关系，考虑良性结节，淋巴结或者慢性炎性结节
马小锁:
不是淋巴结，这个较大，胸膜黏连
王兆宇:
结核三角形结节的多不多？
陈志勇:
如何区分是肺内淋巴结
平安是福:
病灶太单一，外周分布为主，多呈三角形
王兆宇:
是啊，我的印象中结核结节常比较饱满
这个病例结果：多发慢性炎症结节，其中一个有细支气管畸形及增生
细支气管里面有粘液积聚
收收:
王老师，中间那个有畸形是吗？
王兆宇:
慢性炎症内不含肉芽肿成分，也没有太多淋巴细胞
畸形的不靠胸膜
月影无踪:
这个吧？
臣本布衣:
下面那个吧
李国华:
隐球菌能排除吗？
王兆宇:
隐球菌属于肉芽肿，可以排除
收缩力不强，没有钙化，也不支持结核
HP:
隐球菌很少见三角形的
雪上一枝蒿:
细支气管畸形是有金鱼眼征象的那个吧？
环形强化？
王兆宇:
这例支气管有粘液，畸形可能是次生的
03
Case3
简要病史：女，70岁，体检发现肺部结节
★
讨论
王兆宇:
幽谷百合:
先排除隔离，血管异常
宇宙星空:
右肺空洞性病变，支持炎性病变，结核？
空洞壁未见明显强化，近端支气管壁增厚、扩张
张延军:
囊腔不规则，内有分隔，壁厚薄不均，近肺门侧见壁结节，囊腔型腺癌？
月影无踪:
还是考虑肺腺癌
臣本布衣:
薄壁囊腔，壁轻度强化，远端磨玻璃密度，考虑囊性腺癌
小强：
错过:
囊腔不规则，壁强化不均一，腺癌
囊腔性腺癌可能
风儿:
囊实性病灶，壁不规则，内侧与支气管关系密切，浸润性腺癌
冥冥之中:
小强:
与支气管相通，考虑结核，但是气管扩张不明显，需要重建看看，腺癌带排
王兆宇:
收缩力有没有？
囊腔型腺癌，周围大多会有边界清楚的附壁生长区
星语无言:
囊壁厚薄不均，内缘结节样，强化不均，和支气管通着呢，强化比较明显，但是强化不均，个人倾向结核，难度太大
王萍:
空洞壁内缘光滑，未见明确强化，考虑结核可能性大
没有收缩力
冥冥之中:
收缩力很小，不敢说没有，但感觉破坏力更大
HP:
警惕腺
宇宙星空:
空洞壁可见支气管影，支持良性吧
王兆宇:
空洞有没有？
宇宙星空:
这个不是吗？
王萍:
不知是空洞还是扩张支气管
连续层面看与支气管的关系
星语无言:
是空洞，厚壁不规则
王兆宇:
二者如何区分？
南乔峰:
这例有伴行支气管，考虑炎性病变，肺脓肿考虑
HP:
有无引流支气管
宇宙星空:
有
毛勤香:
考虑感染吧，有点支扩的感觉
收缩力不强
星语无言:
囊样串珠是支扩典型表现
HP:
HP:
这个管腔有改变
王兆宇:
收缩力很弱
结核空洞壁长条状的支气管充气，很少见
星语无言:
慢性脓肿？
壁有的地方强化太明显了，不太符合恶性肿瘤
宇宙星空:
支持、
毛勤香:
支扩并脓肿？
王兆宇:
病理:支气管扩张伴慢性炎，考虑隔离症
这例虽然看不到明显的体循环血供，但局部肺与纵隔关系紧密
小强:
病理可以诊断肺隔离症么？
错过:
那隔离肺的血管供应呢?隔离肺病理可以支扩吗
王兆宇:
我注意到本院医生写的，一个说见空洞，一个说见多发囊腔或囊状扩张
隔离肺的最大特点，就是支气管扩张！
错过:
王兆宇舟山，肺病理?谢谢老师，我再看看陈志勇:
支气管扩张型肺隔离症
王兆宇:
医院放射科李志强?病理诊断隔离症，应结合大体表面，以及外科医生所见这例没做血管重建，挺可惜
月影无踪:
应该是，我们看太粗了
幽谷百合:
有的小血管，需要多方位看看
上次我的那例就是到CT室反复找才找出来
风儿:
王兆宇:
血管扭曲丛林状，经常难看到
繁华:
肺隔离症可以有支扩吗？
月影无踪:
血管很多
王兆宇:
应该是
医院幽谷百合:
是隔离引起的支扩
王兆宇:
隔离症的气道，与其他肺组织并不隔离！
隔离症主要是因为供血异常，局部由主动脉分支供血
繁华:
感谢王老师，为我纠正多年的误解！
王兆宇:
造成肺组织发育紊乱，正常肺泡没法形成
臣本布衣:
这种患者应该反复感染，远端的磨玻璃可以解释为慢性炎性改变吗
王兆宇:
可以，支气管扩张会造成反复感染，经常见到曲霉菌寄生，来自气道
04
Case4
简要病史：女，53岁，体检发现肺部结节
★
讨论
宇宙星空:
边界清楚GGO，与支气管关系密切，支持腺癌，原位腺癌？
臣本布衣:
这个考虑微浸
月影无踪:
错过:
病灶的实性部分是分散的，不聚集，而磨玻璃成分比较松散，且侵及气管周围，倾向良性，可定期复查
月影无踪:
支气管畸形？
小鱼:
边界清晰膜玻璃，空泡，空气含量大概30%。
月影无踪:
是不是有两个病灶？
张延军:
沿支气管周围，边缘清晰的GGO腺癌？
并且支气管扩张，收缩力？
梅(豫):
左舌叶磨玻璃结节，左下肺门淋巴结肿大
考虑肺Ca，腺癌？小细胞Ca？
风儿:
磨玻璃结节，边界较清，内有实性成分，贴支气管壁生长，微浸润？
王兆宇:
补充一下，半个月复查，没有明显变化
医院?那个是血管毛勤香:
如果没变化，考虑腺癌，微浸润
小强:
气管有点扩张，有收缩力，微浸润
王兆宇:
病理:微浸润腺癌，MIA
支气管轻度扩张，理解为早期小腺癌的收缩力，更合理些。
05
Case5
简要病史：女，67岁，体检发现肺部结节。
★
讨论
臣本布衣:
肠源性囊肿？
宇宙星空:
前肠囊肿或心包囊肿？
一片树叶:
是看肺结节还是心缘旁病变？
小强:
胸膜？纵隔？
梅(豫):
定位：右肺中叶及右心缘之间的病变
月影无踪:
这个没有增强
月影无踪:
我是定肺内的
梅(豫):
为实性，边缘光滑
月影无踪:
王兆宇:
没增强片，挺可惜
张延军:
密度比临近肌肉低
毛勤香:
感觉密度和心腔血差不多
这个定位我觉得有点难
冥冥之中:
医院?肺内考虑淋巴结我觉得定肺内
月影无踪:
定位定错，就完全不一样了
王兆宇:
那个小的是肺内淋巴结
风儿:
瘤肺界面毛糙，与纵隔胸膜交角呈锐角，考虑肺内
王兆宇:
