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在呼吸科门诊，我们经常会接诊一些咳嗽的病人，这些病人不发热，唯一的主诉就是反复持续性的咳嗽，有的咳好几个月，吃了一堆抗生素和止咳药都不见好，令病人苦恼不已。这种咳嗽又称为慢性咳嗽。目前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺部疾病证据的咳嗽就是慢性咳嗽。
我们知道，咳嗽是人体的一种正常防御方式，当呼吸道内有任何异物，可能影响呼吸时，大脑就会发出指令，通过咳嗽的方式，用强气流把它排出体外。而慢性持续的咳嗽就意味着咽喉部和呼吸道有某种东西持续刺激。
慢性咳嗽的原因包括很多方面
01
上气道咳嗽综合征
有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉病史的人，常会出现上气道咳嗽综合征。年之前，上气道咳嗽综合征被称作鼻后滴漏综合征，顾名思义就是因为鼻子里有东西从鼻子后面滴漏到咽喉部或者气管引起的咳嗽。
滴漏下来的东西大部分是鼻涕或鼻腔炎症引起的脓液，咳嗽多与鼻炎相伴随，由于鼻炎和鼻窦炎呈现出慢性反复发作的特征，很多人将这种打喷嚏、流鼻涕后继发咳嗽的现象误认为是感冒，称自己几乎一两个月就发一次感冒，事实上每次发作都会导致鼻炎加重。
其特征是咳嗽以白天为主，特别是晨起时，入睡后很少咳嗽，有的病人咳痰量多。除了鼻部疾病，上气道综合征还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
02
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘与支气管哮喘不同，虽然和哮喘有一样的发病机理，一般是由于过敏所致气道反应性增高引起，但它没有气喘，只有咳嗽。
这类病人一般有皮肤过敏史或者过敏性鼻炎病史，咳嗽有季节性或每年在相同的月份发生，咳嗽以晚间为主，白天较轻，有些人可能夜间咳醒，干咳为主，无痰，咳嗽前会伴有咽喉部剧痒难忍。
其诊断标准是：
慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率20%；
支气管扩张剂治疗有效；
排除其他原因引起的慢性咳嗽。
03
胃食管反流病
主要是由于胃酸长期从胃里通过食道反流到咽喉部甚至气管所致，胃食管反流引起的咳嗽通常伴有腐蚀性食管炎所致的胸骨后烧灼痛、胸部正中疼痛、胃部不适、反酸、嗳气。部分患者可完全没有胃肠道不适症状，仅表现为慢性咳嗽。
胃食管反流病引起咳嗽的特点为：
干咳居多；
咳嗽在白天出现，入睡后咳嗽消失；
进食时或餐后加重；
平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发；有些还伴有声音嘶哑。
04
嗜酸粒细胞性支气管炎
慢性咳嗽是该类疾病的唯一症状，病程从8周至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰。嗜酸性粒细胞性支气管炎约占慢性咳嗽病因的13-22%，其病因、发病机制和哮喘相似，气管内有嗜酸性粒细胞聚集并浸润，但没有气道高反应，做哮喘相关的肺功能检查也是阴性，以白天咳嗽为主，吸入刺激性气味，灰尘等可能诱发咳嗽。
诊断上主要靠痰液中嗜酸性粒细胞≥2.5%这一特征性表现。该病50%以上的病例会复发，部分人反复发作。
05
其他原因引起
除了以上引起慢性咳嗽的四大疾病之外，慢性咳嗽还可能由于药物引起，药物性引起的咳嗽常见于ACEI类降压药（普利类），发病率在15%左右。服药后24小时或数月后发生，女多于男，停药数日至4周后缓解。
其原因是该药在体内代谢过程中可能抑制缓激肽降解，导致该物质在气管浓聚，缓激肽是诱发咳嗽的重要物质。
气道内肿瘤、肺癌、支气管结核、支气管异物、心因性咳嗽等疾病也可能引起慢性咳嗽，需要做相应的检查加以鉴别。
慢性咳嗽的治疗
慢性咳嗽非常普遍，吸烟者的慢性咳嗽发生率比不吸烟或已戒烟者高2~3倍。当出现反复咳嗽2个月以上时，重要的是寻找原因，对因治疗，而不是自认为有炎症，不停地吃消炎药和止咳药。对于上气道咳嗽综合征，需要鼻镜、喉镜、鼻窦CT才能确定。
治疗以处理鼻炎和鼻窦炎为主，辅助以止咳化痰药物。
对于咳嗽变异性哮喘，和支气管哮喘的治疗原则一样，以抗过敏、舒张支气管为主，或者局部使用一些激素类药物，比如布地奈德或丙酸氟替卡松，增加白三烯受体拮抗剂，比如孟鲁司特。
对于胃食管反流病，首先要做胃镜检查，行食道pH值检测，使用抑胃剂H2受体拮抗剂（雷尼替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）能缓解症状。平时注意生活方式调整及饮食习惯调整，包括戒烟酒，锻炼减重，饭后散步，规律作息，睡觉时床头抬高，不吃生冷刺激性食物等。
对于嗜酸性粒细胞性支气管炎，治疗上对口服或者吸入激素敏感，比如布地奈德干粉剂～μg，每日2次，一般应用2～4周，口服泼尼松30mg/天，持续2周，咳嗽可消失或减轻。支气管扩张剂一般无效。有研究显示联合使用糖皮质激素、氯雷他定、孟鲁司特三种药物，可以收到显著的疗效。
脱离引起咳嗽的环境，远离过敏源，保持室内空气流通及适当的湿度，雾霾天及风沙大的天气少出门，出门戴口罩，不抽烟并远离二手烟，不喝烈性酒，不吃过辣、过甜、过咸及其他刺激性食物，季节交替时注意保暖，规律作息，加强锻炼增强免疫力，有慢性鼻炎或鼻窦炎要及时治疗。如果是因普利类药物引起的咳嗽，尽可能更换其他类药物降压。
作者介绍
胡洋
医院
呼吸与危重症医学科副主任医师
简介：中国康复学会呼吸病分会科普协作组委员，中国医师协会抗疫科普战之队专家组成员，头条防疫专家团专家，字节跳动专家顾问团成员。
