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病例汇报患者，男，17岁，学生，浙江***县人。既往史：患者6年前曾有发热、全身不适及腹痛表现，诊断为“阑尾炎”，予手术治疗，医院就诊，诊断为“淋巴结结核”，行诊断性抗结核治疗11个月，停用抗结核治疗后未复查。主诉：因“反复发热﹑纳差、咳嗽、腹痛半月”于***年12月29日入院。半月前出现发热，热峰40.0℃，发热多于午后出现，伴畏寒、咽痛，阵发性咳嗽，咳少量白色黏液痰，活动后感胸闷，食欲下降，进食后感腹部胀痛不适，在当地诊所输液治疗未见好转，医院治疗：

胸部CT示:两肺弥漫性分布粟粒影及散在小斑片影，首先考虑结核感染

T-SPOT：(-)

痰GeneXpert：(-)

痰找抗酸杆菌：(-)

CRP：73.3mg/L

大便隐血：(+++)

病情变化：发热反复发作，体温每日波动在38.5℃左右，咳嗽、咳痰较前明显加剧，不思饮食，腹胀加剧，阵发性腹部隐痛。近2日大便未解，送至***院急诊。胸部CT示:两肺弥漫粟粒样浸润灶，结核?附见脾肿大，腹水(图1)。为进一步诊治收住感染科。注:双肺弥漫性结节影,呈随机分布,部分可见融合,可见灶性实变及肺磨玻璃结节,部分支气管血管束增粗及小叶间隔增生。继发性肺结核好发部位为两上肺尖、后段以及两下肺背段。典型病灶可见树芽征及烟花征,淋巴结钙化及环形强化。粟粒性结核呈三均匀分布,近肺尖区病灶较多。体格检查:T38.3℃，P次/min，R20次/min，BP/93mmHg，神志清，精神软，表情淡漠。全身皮肤未见皮疹，未触及结节。颈部可触及多枚肿大淋巴结，质软，无压痛，边界清，移动度可。颈软，双肺呼吸音偏低，未闻及啰音，心率次/min，无杂音，腹膨隆，全腹部压痛、反跳痛(＋)，肝肋缘下未及，脾肋缘下5指平脐，质中，边界清，无触痛，移动性浊音(＋)，四肢肌力5级，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规:WBC12.2×/L，N%0.，Hbg/L，PLT)x10°/L。CRP26.01mg/LD-二聚体：11.12mg/L凝血酶原时间(PT)：16.1sPCT：4.31ng/mL粪便隐血：(+)血生化：ALT69.1U/L，AST.2U/L，AKP.2U/L，GGT.9U/L心肌酶谱：α-HBDH.8U/L，CK43.7U/L，LDH.2U/LCD4+T淋巴细胞：.8×/LHIV抗体、梅毒检测：(-)痰涂片找抗酸杆菌3次：(-)痰GeneXpert：(-)全腹部CT增强:增强扫描静脉期肝实质密度不均匀，脾脏实质密度减低，考虑灌注不良所致；右肝微小囊肿，脾肿大；双肾多发斑片状低密度影；腹腔内肠系膜周围多发轻度淋巴结肿大；腹盆腔积液。初步诊断:播散性结核病(双肺、淋巴结、腹腔)治疗经过：12月29日诊断性抗结核：异烟肼(0.5g，qd，静滴)利福平(0.45g，qd，静滴)乙胺丁醇片(0.75g，qd，口服)利奈唑胺(0.6g，q12h，静滴)12月30日患者突发持续抽搐，予地西泮10mg处理；并出现血氧饱和度下降至85%(文丘里面罩吸氧)，行气管插管呼吸机辅助呼吸；考虑不能排除癫痫，停用异烟肼，加阿米卡星0.4g，qd，静滴加强抗结核。12月31日血培养示:丝状真菌生长(图2)。注:血培养原液可见丝状真菌菌丝,未染色，油镜(x)虽然病原学培养阳性为诊断TSM的金标准，但一般需要3~14d,早期诊断困难，尤其在无皮疹患者中更易延误，导致病死率增高。组织全院会诊，考虑播散型真菌病[马尔尼菲蓝状菌病(TSM)可能]。停用抗结核治疗，改用两性霉素B针1mg，静滴抗真菌(拟逐渐加量至0.5mg/kg/d)。***年1月1日复查生化指标:血常规：Hb53g/L，PLT34x/L血生化：ALT83.9U/L，AST.9U/L心肌酶：CK.7U/L，LDH.9U/L，CKMBU/LPCT：13.35ng/mLD-二聚体：15.49mg/L凝血功能：PT.4s，APTT检测范围(30.0-43.0s)，FIB检测范围(2.00-4.00g/L)，INR14.42。由于病情进展迅速,患者出现休克及多器官功能损害，呼吸道及消化道出血，凝血功能极度异常,考虑为TM导致严重的感染而诱发弥散性血管内凝血(DIC)。1月1日下午患者深昏迷，心率次/min，BP57/32mmHg，血氧饱和度77%，鼻腔及气管插管内见鲜血流出，暗红色血便从肛门流出，并出现酱油色样小便，家属放弃治疗，自动出院。1月3日外送菌株测序：正式报告为马尔尼菲蓝状菌(TM)菌株在沙氏液体培养基生长形态也可判定为TM(图3)注:沙氏液体培养基,28C,5d,产生红色色素并渗人基质，培养基被染成玫瑰红色。TM是青霉属中唯一的温度依赖性双相菌种。在人体组织内以及37°C富营养的培养基上呈酵母细胞样,而在室温下或在肺空洞内生长者则呈菌丝体状。酵母体在活体内可逃避宿主免疫系统,因此菌丝体到酵母体的转变是PM发病机制的前提。有资料显示，血液培养对马尔尼菲青霉菌检出率远远高于其他标本的检出率。而痰液、粪便、胸腔积液、脓液及咽拭子等标本的阳性率相对较低。行外周血瑞氏染色直接镜检，巨噬细胞内可见典型的卵圆形或圆形有明显横隔的孢子，成簇或散在分布，菌体两端钝圆形略弯曲呈腊肠样，偶有分枝状，可见横隔(图4)。注:巨噬细胞内可见典型的卵圆形或圆形有明显横隔的孢子,成簇或散在分布,菌体两端钝圆形略弯曲呈腊肠样,偶有分枝状,可见横隔(箭头所示，x)要注意区分马尔尼菲青霉菌孢子和荚膜组织胞浆菌孢子。马尔尼菲青霉菌的孢子常有横隔，从不出芽，而英膜组织胞浆菌的孢子以出芽方式繁殖，借此可进行区分。病例来源：卢滔等.HIV阴性患者播散型马尔尼菲蓝状菌病误诊为粟粒性肺结核一例分析.中华临床感染病杂志年12月第13卷第6期正式命名马尔尼菲蓝状菌以往又称为马尔尼菲青霉菌，由于其分子生物学特性不同，年Samson等将其从青霉菌属中独立出来并予以正式更名。根据最新的马尔尼菲青霉菌基因测序，已将PM从青霉菌属重新分类到踝节菌属(Talaromyces)。免疫正常的人群Althoughmostpatientswithpenicilliosismarneffeiareimmuno