家庭儿科急诊医学
年中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学初级培训
第二章儿科常见症候的诊疗流程
蓬蕊医师北京和睦家卫星诊所及家庭医疗
-年毕业于中国医科大学获医学学位
-年至年，在日本冈山医科大学儿科进修,获得国际肾脏病学会会员资格
-20多年的儿科临床工作经验，擅长从新生儿到18岁儿童的疾病综合管理、慢性咳嗽的诊治及反复呼吸道感染的诊断及预防
带教策划及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
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1.喘息发作的危险因素
2.喘息发作的年龄与病因
3.喘息发作的诱因
4.喘息发作的体格检查
5.急性喘息、慢性或复发性阵发性喘息的鉴别诊断
6.门诊婴幼儿喘息的治疗原则
1.喘息(wheezing)定义是连续的呼吸音，呼气期更为突出，常伴呼气的延长。
2.3岁前，1/3的儿童至少患过1次有急性喘鸣的疾病。
3.喘鸣大多是良性的自限性疾病,也可能是严重呼吸系统疾病的临床表现。
婴幼儿和学龄前儿童反复喘息发作的危险因素包括：
1.湿疹;
2.IgE水平升高;
3.父母有哮喘史;
4.吸入性过敏源致敏;
5.香烟烟雾,母亲吸烟史;
6.小于2岁的儿童过早入托。
1.临床病史
(1)家长的描述:鼾声、鼻塞声、咔嗒声、气过水声、喘鸣音。
(2)喘息起病及病程(急性数小时至数日,反复发作);加重或缓解;喘息特征。
1)急性突发：异物吸入
2)阵发性间断性:哮喘的特征
3)渐进性：肿块或淋巴结/间质性肺炎
(3)发作年龄：
1)新生儿：结构性问题,如支气管软化。
2)婴儿：RSV细支气管炎，胃食管反流或误吸。
3)幼儿和学龄前儿童：呼吸道感染,哮喘，异物，吸入。
(4)诱因：
病毒、过敏性疾病、气候、异物吸入;
日托及上学病患接触,环境暴露,如刺激物、被动吸烟、环境污染等。
(5)自然病程
1)3岁前出现喘息症状，通常与病毒性疾病相关，症状随年龄增长绝大多数会逐渐消失；
2)喘息症状出现较迟且更为持续，日后发生哮喘的风险增加。
3.体格检查
(1)识别危急重征:神弱、气促呼吸困难、胸部出现凹陷（三凹征)。
(2)一般情况及生命体征,血氧饱和度(有条件的诊所),生长发育情况。
(3)皮肤及粘膜:面部变应性暗影,紫绀。
(4)肺部听诊:
1)高音调的喘鸣声源于较小的气道。
2)低音喘息声源于大气道。
3)吸气喘鸣(胸外气道);
4)呼气相喘鸣(胸内气道);
5)双相喘鸣(固定梗阻或两个部位病变)。
6)双肺进气状况、啰音、鼾音、喘鸣音、哮鸣音、细湿啰音、捻发音、肺实变体征。
4.实验室检测或/和影像学检查(根据临床需要选择)
多数病儿根据病史和体检已能作出评估和应对,不需要辅助检查。
(1)血常规、血气、过敏源检测。
(2)肺功能(5岁)。
(3)胸部X线检查:显示过度通气，支气管旁影增强,先天性病变。
(4)其他检测:胸部CT、MRI、MRA、支气管镜检、V/Q测定、汗液氯化物水平测试。
1.急性喘息(数小时至数日)
(1)哮喘间断性发作
(2)呼吸道感染
1)呼吸道病毒感染是婴幼儿喘鸣的最常见原因（90%)。
2)最常见原因是病毒性毛细支气管炎，常为呼吸道合胞病毒感染,也可为HPV、鼻病毒、偏肺病毒、冠状病毒和流感病毒。
3)不常见感染:细菌性气管炎、急性喉气管支气管炎、会厌炎、急性支气管炎、支原体肺炎、扁桃体周围、咽后或肺脓肿。
4)发病机制：病毒诱导的气道上皮损伤,易感个体发生气道炎症反应
(3)异物吸入:卡在各级支气管中或食管异物压迫气道。
1)所有突发喘息应怀疑异物吸入。
2)单侧哮鸣音或双侧不等呼吸音。
3)喂养及吞咽困难。
2.慢性或复发阵性喘息
(1)结构性异常
1)气管支气管树异常:先天性气管软化,气管食管瘘。
2)先天性心血管异常：严重左向右分流先心病、主动脉弓处的环状血管畸形可引起大气道梗阻。
3)纵隔气道周围肿块:压迫气管或支气管，致慢性咳嗽和持续性或进展性喘息。
(2)非结构性功能性病因
1)哮喘。
2)胃食管反流(GER)。
3)吸入综合征。
4)支气管肺发育不良(BPD)。
5)声带功能障碍:多见于年长儿。
6)咽和/或喉神经或肌肉功能障碍有关的吞咽障碍,声带麻痹,喉返神经麻痹。
1.识别急重症表现
(1)烦躁或神萎、高热、气促、呼吸窘迫、三凹征、显著喘鸣或哮喘。
(2)医院急诊室。
2.轻症家庭护理
(1)监查:体温、呼吸、面色、进食、睡眠、观察用药和疗效。
(2)息食:充分休息、补充水分、温热流食。
(3)室内:通风、防止潮湿生霉;注意温度和湿度。
(4)咳喘:抬高床头、半卧半坐位、冷雾加湿器(加冷开水)湿冷雾化;1岁稀释蜂蜜水可略缓解咳嗽;≥6岁可用咳嗽糖。
(5)避免接触刺激物：二手烟、厨房油烟、放烟火、烧香。
(6)避免接触诱导过敏的物品:毛绒床上用品、毛绒玩具、动物、植物等。
(7)随访:3-5天后门诊复诊。
(8)识别急重症表现:医院急诊室就诊。
3.急性发作期门诊治疗
(1)吸入性短效β2受体激动剂：首选,如沙丁胺醇、特布他林;使用气雾剂吸入，需要储雾罐。
(2)抗胆碱能支气管扩张剂:异丙托溴铵。
(3)辅助供氧:血氧饱和度＜94%使用鼻导管或面罩辅助供氧，以维持SpO2≥94%。
(4)吸入性3%高渗盐水：尚不明确
(5)雾化和全身性糖皮质激素：严重喘憋患儿可考虑使用，不推荐常规使用,不首选。
(6)白三烯受体拮抗剂：不推荐
(7)雾化干扰素：不推荐
(8)抗菌药物阿奇霉素: 没有细菌或支原体感染指针不推荐
(9)抗病毒药物:非流感不推荐
4.反复发作预防
(1)吸入糖皮质激素(ICS)
(2)长效支气管扩张药
(3)口服白三烯：数据有限
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
Q1.以下哪一项不是婴幼儿和学龄前儿童反复喘息发作的危险因素?(单选题)
A.湿疹
B.父母有哮喘史
C.吸入性过敏源致敏
D.香烟烟雾,母亲吸烟史
E.室温过高
Q2.婴儿喘息发作的常见病因有哪些?(单选题)
A.RSV细支气管炎
B.哮喘
C.胃食管反流
D.ABC
E.AC
Q3.以下哪些是喘息发作的诱因?(单选题)
A.病毒、过敏性疾病
B.日托及上学病患接触
C.环境暴露,如刺激物、被动吸烟
D.环境污染
E.ABCDE
Q4.婴幼儿急性喘鸣最常见的原因?(单选题)
A.异物吸入
B.哮喘
C.支原体肺炎
D.RSV细支气管炎
E.细菌性气管炎
Q5.以下哪一项是婴幼儿慢性或复发喘息的结构性异常的原因?(单选题)
A.哮喘
B.吸入综合征
C.先天性气管软化
D.声带功能障碍
E.胃食管反流(GER)
Q6.16月龄男孩，发热第2天，最高体温38.1度（肛温）。发热时精神状态稍下降，降温后精神活跃，玩耍如常。鼻塞，流涕2-3天，轻度咳嗽,白天轻度喘息,夜晚睡眠好，无呼吸急促，无呕吐腹泻,无皮疹。既往健康,疫苗已按期接种。
A.吸入性短效β2受体激动剂
B.家庭护理
C.抗胆碱能支气管扩张剂
D.雾化糖皮质激素
E.白三烯受体拮抗剂
1.RalstonSL,etal.AmericanAcademyofPediatrics,Clinicalpracticeguideline:thediagnosis,management,andpreventionofbronchiolitis.Pediatrics,,:e-e.
2.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren.Anationalclinicalguideline..
